Interessante Fälle

Autoren/Institution

Konermann S, Hufnagel A.
Neurologische Universitätsklinik Essen

Topiramat-Monotherapie bei einem älteren Patienten mit symptomatischer Epilepsie mit sekundär generalisierten Anfällen

Hintergrund:

Bei vielen Patienten tritt die Epilepsie im jüngeren Lebensalter auf. Sie beruht  beispielsweise auf angeborenen Fehlbildungen oder einem frühkindlichem Hirnschaden. Viele Patienten in einer Anfallsambulanz sind daher jüngeren oder mittleren Lebensalters und bleiben meist über Jahre in ambulanter Behandlung.

Durch die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung und die Fortschritte der Medizin hat die Epilepsie im Alter zugenommen. Neu entstandene Epilepsien sind bei älteren Menschen jetzt häufiger als bei Kindern und Jugendlichen. Dies kann viele verschiedene Ursachen haben. Im Alter kann das Gehirn durch akute Erkrankungen wie z.B. einen Schlaganfall oder chronische Abbauerkrankungen wie die Alzheimersche Erkrankung betroffen sein und die Epilepsie kann auf der Basis der neu entstandenen Schädigung einsetzen.

Zudem wirft die antikonvulsive Pharmakotherapie von älteren Patienten in mehrfacher Hinsicht spezifische Probleme auf, so dass sie sich von derjenigen jüngerer Patienten deutlich unterscheidet.

Der Fall:

Ein zum Untersuchungszeitpunkt 76-jähriger Patient stellte sich im Januar 2002 in unserer Epilepsie-Sprechstunde vor.

Vorgeschichte:

Der Patient hatte seit etwa dem 20. Lebensjahr, also etwa ab 1945, mehrere nächtliche generalisierte epileptische Anfälle erlitten. Die damalige Anfallsfrequenz lag – soweit dies bei nächtlichen Anfällen genau erfassbar war – bei ca. 2 pro Jahr. Da es sich um rein nächtliche Anfälle gehandelt hatte und zudem mehrfach auch Jahre ohne Anfälle vergangen waren, wurde offenbar jahrelang keine Therapie eingeleitet.

Erst, als sich 1980 während der Dienstausübung als Richter ein epileptischer Anfall tagsüber und zudem in einer den Patienten kompromittierenden Situation ereignet hatte, wurde die Indikation zu weiterer Diagnostik und nachfolgend zur Einleitung einer Therapie gestellt. Ein damals durchgeführtes CCT ergab den Befund eines Hämangioms in der linken Temporalregion, so dass man von einer symptomatischen Epilepsie mit sekundär generalisierten Anfällen ausgehen konnte.

Aufgrund der fokalen Einleitung der Anfälle wurde der Patient auf  Phenytoin eingestellt.

Diese Medikation wurde langjährig eingenommen; die Erhaltungsdosis von 200 mg/Tag konnte konstant gehalten werden. Unter dieser Behandlung waren bis zum Jahr 2000 keine weiteren Anfälle mehr aufgetreten, so dass nach 20-jähriger Anfallsfreiheit und unter Berücksichtigung der möglichen Langzeitschädigungen, die durch Phenytoin ausgelöst werden können (z.B. Kleinhirnatrophie) Kleinhirnatrophie, beschlossen wurde, die Medikation schließlich zu reduzieren und ausschleichend abzusetzen. Bis Anfang 2001 war das Phenytoin auf nur noch 25 mg reduziert worden und wurde gänzlich abgesetzt.

In der Nacht vom 7. auf den 8. Dezember 2001 kam es zu einem weiteren generalisierten tonisch-klonischen Anfall aus dem Schlaf heraus mit einem heftigen postiktalen Muskelkater.

Untersuchungsbefunde:

Doppler-/Duplexsonografisch ergab sich bis auf 10% Plaques-Bildung der Arteria carotis bds. ein Normalbefund. Der transkranielle Doppler war unauffällig. Elektrophysiologisch zeigte sich ein normales Alpha-EEG.

Bei der aktuellen Vorstellung nach dem stattgehabten Anfall war das EEG nicht unauffällig, es fanden sich häufige generalisierte Theta-Paroxysmen, die z.T. sharp-waves integrierten; es zeigte sich somit eine erhöhte zerebrale Erregbarkeit.

Therapie:

Aufgrund des Auftretens dieses Anfalls innerhalb etwa eines Jahres nach Absetzen der bisherigen antikonvulsiven Medikation und des nunmehr auffälligen EEGs hielten wir das Risiko für eine Wiederholung des Anfallsgeschehens für hoch und entschieden uns daher, erneut eine medikamentöse Therapie einzuleiten.

Wir stellten den Patienten auf Monotherapie mit Topiramat ein. Er wurde über 4 Wochen in 25 mg-Schritten auf 100 mg/Tag aufdosiert.

Unter der Behandlung traten zwei Nebenwirkungen auf, die uns bei Anfallsfreiheit zu einer Dosisreduktion auf 75 mg/Tag bewogen. Zum einen fühlte sich der Patient allgemein weniger leistungsfähig und geringgradig müde, zum anderen beklagte er ein reduziertes Interesse an Sexualität.

Unter der Dosisreduktion besserten sich diese Beschwerden vollständig. Ansonsten vertrug er Topiramat ausgesprochen gut. Nach bisher über 18-monatiger Betreuung über unsere Ambulanz nimmt der Patient weiterhin 75 mg Topiramat pro Tag.

Beurteilung:

Dieser Fall zeigt, dass Topiramat auch in der Behandlung älterer Patienten ein Mittel der ersten Wahl darstellt. Eine langjährige und ohne Therapie nicht zu beherrschende fokale Epilepsie mit sekundärer Generalisierung war jahrelang mit Phenytoin erfolgreich behandelt worden. Nachdem dieses Medikament bei langjähriger Anfallsfreiheit abgesetzt worden war (auch aufgrund der bekannten potentiellen Langzeitnebenwirkungen wie z.B. eine Kleinhirnatrophie), kam es zu einem Anfallsrezidiv, so dass eine erneute Monotherapie erforderlich wurde.

Unter einer initial mittleren, später niedrigeren Dosis konnte bislang eine über 1 ½-jährige Anfallsfreiheit verzeichnet werden.

Streng genommen, handelt es sich hier natürlich nicht um einen Fall, der als Altersepilepsie zu bezeichnen ist, da die Epilepsie seit etwa dem 20. Lebensjahr bestanden hatte. Trotzdem ist der Verlauf unter Topiramat Medikation analog zu vielen Patienten mit Altersepilepsie zu sehen, da die erste Einstellung auf Topiramat erst mit über 75 Jahren erfolgte und es sich, wie auch bei den meisten Altersepilepsien, um eine symptomatische Epilepsie auf der Basis einer morphologischen Läsion des Gehirns handelt.

Die Verträglichkeit wurde auch vom Patienten insgesamt als gut bewertet. Eine leichte Müdigkeit, die aber nicht weiter störend empfunden wurde, sowie ein am Anfang der Therapie reduziertes Sexualverlangen waren die einzigen Nebenwirkungen. Hier bleibt allerdings zu berücksichtigen, dass es im Alter über 70 zu einem natürlichen Nachlassen des Sexualverlangens kommt. Da bekannt ist, dass Topiramat auch in der niedrigeren Dosis von 50 -75 mg/Tag gerade bei älteren Patienten oftmals ausreicht, um eine gute Anfallskontrolle zu erzielen, reduzierten wir die Dosis dementsprechend. Dies führte zu einer Rückbildung der Nebenwirkungen, so dass eine weitgehende Zufriedenheit des Patienten mit der Medikation erzielt wurde.

In diesem wie auch in anderen Fällen von älteren Patienten, die mit Topiramat behandelt wurden, zeigten sich keine kognitiven Defizite. Eine niedrig dosierte Monotherapie mit Topiramat kann somit auch bei Patienten über 60 Jahren durchaus eine Therapieoption der ersten Wahl darstellen.

Diskussion:

Heutzutage kann man von einer zweigipfligen, U-förmigen, Inzidenz der Epilepsie sprechen, bei der nach der Geburt zunächst ein hohes Erkrankungsrisiko besteht, das im weiteren Verlauf abnimmt, um jenseits etwa des 50. Lebensjahres wieder anzusteigen. Durch die gestiegene Lebenserwartung und die Verschiebung der Altersstruktur der Bevölkerung hin zu höherem Lebensalter stellt die Altersepilepsie bereits heute die größte Gruppe der Neuerkrankten und wird zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen.

Ältere Patienten stellen besondere Anforderungen an eine Therapie. Sie benötigen in der Regel einen besonders zuverlässigen Schutz vor weiteren Anfällen, da sie allgemein verletzlicher sind als jüngere Patienten. Im Alter kommt es beispielsweise schneller zum Auftreten von Frakturen aufgrund des reduzierten Mineralgehalts der Knochen. Hierbei ist zu bedenken, dass enzyminduzierende Medikamente (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital) diesen Mineralsalzgehalt noch reduzieren können, so dass auch dieser Aspekt bei der Auswahl des richtigen Medikaments berücksichtigt werden muss. Auch das Risiko für z.B. intrazerebrale Blutungen oder subdurale Hämatome steigt im Alter. Zudem erholen sich ältere Patienten oft schlechter von Anfällen, die postiktale Phase kann mehrere Tage anhalten, während sie bei jungen Patienten zwischen Minuten und wenigen Stunden liegt.

Die häufigste Ursache einer Altersepilepsie sind vaskuläre Ereignisse aller Art, hauptsächlich Schlaganfälle. Größere Schlaganfälle im Sinne von Grenzzonen- oder Territorialinfarkten sind dabei die größte Untergruppe. Eine Mikroangiopathie kann bei entsprechender Prädisposition bereits ausreichen, um eine Epilepsie zu generieren, insbesondere, wenn es evtl. noch zu kleinen sog. lakunären Infarkten kommt. Auch In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass die Entwicklung einer Epilepsie um so wahrscheinlicher ist, je größer die Läsion ist und je stärker die Großhirnrinde betroffen ist.

Dementielle Entwicklungen mit Untergang von Nervengewebe z.B. bei M. Alzheimer können ebenfalls eine Epilepsie nach sich ziehen. Die Prävalenz bei dieser Grunderkrankung beträgt 3-10%.

Dazu treten im Alter gehäuft maligne Erkrankungen auf, die durch Hirnmetastasen Anfälle auslösen.

Auch manche Medikamente, die bei älteren Patienten häufiger eingesetzt werden, können anfallsauslösend wirken, z.B. trizyklische Antidepressiva in hoher Dosierung oder Theophyllin.

Oftmals sind ältere Epilepsiepatienten aufgrund verschiedener Faktoren nicht einfach auf Medikamente einzustellen. Viele Patienten in diesem Lebensabschnitt leiden an anderen Erkrankungen, die eine medikamentöse Therapie notwendig machen und daher zu medikamentösen (pharmakodynamischen und pharmakokinetischen) Interaktionen und Unverträglichkeiten führen können.

Zudem ändert sich auch die Pharmakokinetik vieler der gebräuchlichen Antikonvulsiva im Alter. Die Nierenfunktion nimmt physiologisch ab, so dass die Ausscheidung der nierengängigen Substanzen abnimmt und die Dosis dementsprechend adaptiert werden muss. Auch die hepatische Metabolisierung ändert sich. Die Eiweißbindung ist reduziert und die freie Fraktion proteingebundener Medikamente steigt, so dass sich die Gefahr von Nebenwirkungen oder Intoxikationen erhöht, obwohl insgesamt normale oder niedrige Blutspiegel vorliegen. Hierbei wird aber lediglich das gesamte Medikament erfasst und nicht in den proteingebundenen und den freien (wirksamen) Anteil differenziert.

Ein weiterer Punkt, der berücksichtigt werden muss, ist die im Alter abnehmende Compliance (Therapietreue) der Patienten. Ein Grund hierfür kann der Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit sein. Außerdem müssen ältere Patienten aufgrund z.T. mehrfacher Begleiterkrankungen häufig komplexe Therapieschemata mit zahlreichen Medikamenten einhalten, so dass es leichter dazu kommt, dass eine Einnahme einmal vergessen wird.

Somit stellt diese Patientengruppe nicht nur spezifische fachliche Herausforderungen, sondern es müssen auch darüber hinausgehende Probleme und auch soziale Aspekte berücksichtigt werden.

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