Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

H. Stefan, C. Hummel, M. Buchfelder. Zentrum Epilepsie, Universität
Erlangen 

Einführung

Die umschriebene Aktivierung von Neuronenverbänden lässt sich unmittelbar elektrisch über Magnetfeldveränderungen kontaktlos nicht-invasiv registrieren. Wenn eine Nervenzelle erregt wird, weist sie einen positiven und negativen Ladungsschwerpunkt auf, ähnlich einem elektrischen Dipol.

Infolge eines intracellulären Stromumflusses wird ein Magnetfeld aufgebaut. Im Vergleich zum EEG sind die Signale des Magnetoenzephalogramms (MEG) weniger durch die verschiedenen Leitfähigkeiten unterschiedlicher Gehirngewebe (z.B. Knochenhaut, Menignen, Liquor) beeinflusst. Die Vorteile der Magnetfeldmessung sprechen für eine optimierte und exaktere Lokalisation fokaler epileptischer Aktivität als bisher nur mit Oberflächen-EEG-Elektroden möglich war. Im folgenden wird ein Fall dargestellt, bei dem trotz präoperativer Diagnostik mit invasiven Elektroden die Epilepsiechirurgie nicht zu Anfallsfreiheit führte.

Fallbericht:

Wir berichten über einen 30 Jahre alten Patienten, der seit dem 1. Lebensjahr an fokalen Anfällen litt. Die ersten Anfallssymptome bestanden in einer Verzögerung des Sprachflusses sowie einem Gefühl wie „verdrahtet“ zu sein, danach trat eine Kopfwendung sowie eine tonische Streckbewegung im rechten Arm auf. Während dessen setzte eine diskrete Bewußtseinstrübung ein, die sich später verstärkte. Motorisch traten nun Kloni im Bereich der Lider und perioral auf. Im späteren Anfallsverlauf Kloni auch im Bereich des rechten Armes. Die nächste Anfallsphase führte zu tonischen Halteschablonen im Sinne einer Fechterstellung oder M2E und schließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

Abbildung 1 zeigt den Ablauf der Anfallsphasen vereinfacht nach dem Kern-Schalen-Modell dargestellt. Die Pfeile deuten auf mögliche während der verschiedenen Anfallsphasen involvierten Hirnregionen hin. Die erste Anfallsphase wird auch als Anfallskern und die nachfolgenden Anfallsphasen als Schalensymptome bezeichnet. Der neurologische Untersuchungsbefund war bis auf eine geringe Bradydiadochokinese im rechten Arm unauffällig. Das Elektroenzephalogramm zeigte eine Alpha-Grundtätigkeit sowie interiktual spikes mit einem Amplitudenmaximum bei FCz und FC1, d.h. in der Mittellinienregion links lateralisiert (Abbildung 2). Das Magnetresonanztomogramm (MRT) wies einen unauffälligen Befund auf. Aufgrund der präoperativen Video-EEG-Diagnostik einschließlich invasiver Subduralableitungen, wurde die fokale epileptische Aktivität zu Beginn des Anfalls frontal links mittelliniennah lokalisiert und eine entsprechende Resektion paramedianer Frontalhirnanteile sowie der supplementär motorischen Region durchgeführt.

Im Anschluß an die Operation trat zunächst eine deutliche Besserung auf, längerfristig konnten jedoch fokale epileptische Anfälle nicht unterbunden werden. Trotz Therapie mit den verschiedensten Antiepileptika bis zur Intoxikation (Doppelbilder, Nystagmus, Schwindel) konnte keine Anfallsfreiheit erzielt werden.

Auf dringenden Wunsch des Patienten im Hinblick auf eine eventuelle Zweitoperation wurde die Möglichkeit einer erneuten invasiven Diagnostik überprüft. Diese konnte jedoch nicht erfolgen, da aufgrund der ersten Operation Adhäsionen der Gehirnhäute vorlagen. Aufgrund der ersten Operation waren die anatomischen Verhältnisse bei dem Patienten so verändert, daß die Aussagekraft von Oberflächen-EEG-Ableitungen eingeschränkt war. Interiktual liessen sich keine spikes im EEG nachweisen. Aufgrund der beschriebenen schwierigen Situation wurde nun eine simultane Multikanal-MEG/EEG-Ableitung durchgeführt. Hierbei konnten interiktual spikes im MEG, jedoch nicht im EEG, erfasst werden. Die Quellenlokalisation im MEG ergab schließlich, daß am Vorderrand der bei der ersten Operation durchgeführten Resektion ein kleiner Restfokus perisistierte. Durch Koregistrierung von MEG und MRT wurde die Quellenlokalisation der interiktualen fokalen epileptischen Aktivität in Bezug zur individuellen Hirnanatomie des Patienten dargestellt ( Abbildung 3). Aufgrund dieser Befunde wurde eine Zweitoperation unter intraoperativem ECoG-Monitoring durchgeführt, wodurch der MEG-Befund bestätigt wurde. Das epileptogene Gewebe fand sich in einem sehr umschriebenen Areal, wobei 95 % der fokalen epileptischen Aktivität unter einer ECoG-Elektrode (Elektrode 8) lag.

Durch diese MEG-, MRT-Diagnostik konnte also der Patient erneut operiert werden, wobei lediglich ein wenige Zentimeter großes Kortexareal entfernt wurde. Hiernach trat Anfallsfreiheit auf. 


Zusammenfassung

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, daß neue elektrophysiologische Verfahren, wie z.B. die Magnetoenzephalographie, die nicht-invasive präoperative Diagnostik verbessern und in geeigneten Fällen eine invasive Diagnostik reduzieren können oder, falls erforderlich, diese bei der Implantation steuern können. Da MEG und EEG komplimentäre Untersuchungsmethoden sind, sind von Simultanregistrierungen optimierte Analysemöglichkeiten zu erwarten. Jedenfalls konnten in dem vorliegenden Fall Tiefenelektroden vermieden und eine erfolgreiche 2. Operation ermöglicht werden. 

Prof. A. Hufnagel, Essen, 07.01.2003