Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Konermann, Prof. Dr. A. Hufnagel, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Essen 

Einführung

In diesem Fall des Monats möchten wir nicht über einen bisher unbekannten Fall berichten, sondern, wie damals schon angekündigt, den weiteren Verlauf der als Fall des Monats 8/2000 geschilderten Patientin schildern.

Kurz noch einmal die Vorgeschichte, wie sie bis zum Fall 8/2000 verlaufen ist:

Eine 24-jährige Frau entwickelte aus völliger Gesundheit heraus innerhalb von 2 Tagen ein progredientes organisches Psychosyndrom mit Verwirrtheit, Halluzinationen, irrationalen Ängsten und Verhaltensstörungen. Am 3.-5. Krankheitstag verschlechterte sich die Bewusstseinslage bis hin zum Koma und es entwickelte sich ein generalisierter myoklonischer Status zum Teil mit rudimentären Gesichtsautomatismen. Eine Reaktion auf zentrale oder periphere Schmerzreize war nicht mehr erkennbar. Neurologische Herdzeichen fehlten. Die Patientin wurde beatmungspflichtig.

Während der folgenden 16 Krankheitswochen blieb der neurologische Status weitgehend unverändert mit komatöser Bewusstseinslage, generalisiertem myoklonischen Status, insuffizienter, aber nicht fehlender Spontanatmung, fehlenden Schmerzreaktionen und abgeschwächtem okulocephalen Reflex. Der internistische Untersuchungsbefund war initial unauffällig.

Die übrige Vorgeschichte der Patientin war vollkommen unauffällig. Insbesondere fehlten Hinweise auf toxische Expositionen in ihrem Beruf als Zahnarzthelferin und Hinweise auf entzündliche Erkrankungen. Sie hatte keine Auslandsreisen in tropische Länder unternommen.

Im EEG persistierten über den gesamten Krankheitsverlauf schwere Allgemeinveränderungen mit rhythmischen, zum Teil periodischen, frontal betonten generalisierten Deltawellen, die zum Teil in generalisierte sharp-waves übergingen. Die Periodizität nahm teilweise einen uhrwerkartigen Verlauf im Sinne eines generalisierten, zentralen Generators an und war zum Teil von generalisierten Suppressionsphasen begleitet.

Liquor:

Initial ergab sich eine Zellzahl von 672/3 Zellen mit lymphozytärer Pleozytose. Kontrollpunktionen in den ersten sechs Krankheitswochen stellten eine allmähliche Normalisierung der Zellzahl dar. In den Krankheitswochen 6-12 konnte ein Anstieg des Liquoreiweißes auf über 1 g/l festgestellt werden. Es ergaben sich Normalwerte für die neuronspezifische Enolase und das S100-Protein.

Virologische und bakteriologische Befunde:

Trotz umfangreicher Suche ergaben sich hier keinerlei Hinweise auf den Ursprung des initialen entzündlichen Geschehens.

Zusammenfassend handelte es sich um einen vier Monate persistenten myoklonischen Status, am ehesten auf dem Boden einer initialen Encephalitis. Hierfür spricht der initial entzündlich veränderte Liquor.

 Andererseits konnte trotz umfangreicher Suche keine virale oder bakteriologische Ätiologie nachgewiesen werden. Zudem zeigten die initialen Kernspintomographien atypischerweise keinerlei entzündliche Zeichen. Auch in der allerdings erst spät durchgeführten Hirnbiopsie konnten entzündliche Residuen ausgeschlossen werden. Therapieversuche mit mehreren hochdosierten Antibiotika, Virustatika, Antimykotika und Cortison-Pulstherapie hatten keinerlei Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Der myoklonische Status war nur mit Höchstdosen von Babiturat (800 mg täglich, Spiegel im Serum: 90-110 µg/ml) in Kombinationstherapie mit Benzodiazepinen (Clonazepam und Midazolam) coupiert worden, so dass nur intermittierend Mundwinkelmyoklonien auftraten. Hochdosiertes Pirazetam (bis 30 g/Tag) blieb ohne Wirkung, Vigabatrin zeigte nur für wenige Tage eine positive Beeinflussung des myoklonischen Status.

Verlauf

Wir können den weiteren Verlauf noch für ca. 5 Monate wiedergeben, da er sich an der Uniklinik Essen abspielte.

Im Verlauf wurde die Patientin mit Phenytoin, Valproat, Phenobarbital, Clomethiazol, Topiramat, Levetiracetam, Vigabatrin, Clobazam, Midazolam, Clonazepam, Acetazolamid, Oxitriptan und Felbamat in diversen Kombinationen bis zu Höchstdosen behandelt, ohne dass eine vollständige klinische Suppression der zuletzt meist brachio-facial betonten Myoklonien möglich gewesen wäre. Daraufhin wurde die Patientin, auf Wunsch ihrer Mutter, in die Klinik für Epileptologie der Rheinischen Friedrich-Wilhelm-Universität in Bonn verlegt, wobei auch dort keine Verbesserung der Behandlung der Myoklonien erreicht werden konnte.

Nach Rückübernahme aus Bonn nahmen die Myoklonien vor allem nach Umstellung auf orale Gaben von Phenobarbital und Valproat in einer Dosis von zuletzt 400 mg Phenobarbital pro die und 3000 mg Valproat pro die ab. Zusätzlich erhielt die Patientin Clonazepam in einer Dosis von 3 mg/die. Diese Medikation wurde nochmals um 1000 mg Topiramat pro Tag ergänzt. Das Bewusstsein wurde zu keinem Zeitpunkt wiedererlangt, ein Herddefizit lag nicht vor.

Nach Rückübernahme wurde nochmalig am 10.01.2001 eine Kernspintomographie des Schädels durchgeführt, die eine gleichbleibende Hirnvolumenminderung im Vergleich zu den Voraufnahmen zeigte. Weiterhin konnte kein Nachweis fokaler Läsionen oder Kontrastmittel aufnehmender Läsionen geführt werden. Somit war nunmehr von einem Defektzustand nach viraler Meningoenzephalitis mit einem klinischen apallischen Syndrom und Status myoclonicus auszugehen.

Kompliziert wurde der Verlauf durch mehrfache septische Episoden sowie einen Protein C- und -S-Mangel, so dass es zu Thrombosen von beiden Venae femorales, einer Vena jugularis und einer V. subclavia kam.

Seit Anfang Februar 2001 ist die Patientin nicht mehr bei uns in Behandlung gewesen, so dass sich der berichtete Verlauf bis zu diesem Zeitpunkt erstreckt. Wir sind über den weiteren Verlauf nicht mehr informiert worden, so dass wir über 2/2001 hinaus keine weiteren Angaben mehr machen können.

Zusammenfassung

Rückblickend gehen wir davon aus, dass der bereits initial geäußerte Verdacht auf eine virale Enzephalitis bei der Patientin zutraf. Unter höchstdosierter antikonvulsiver Kombinationstherapie konnte die äußerst therapieresistente Epilepsie zufriedenstellend kontrolliert werden. Bis zum Entlassungszeitpunkt war die allgemeine klinische Besserung minimal; das Bewusstsein wurde zu keinem Zeitpunkt wiedererlangt.

Diese schwere atypische Encephalitis mit nachfolgendem myoklonischem Status epilepticus wurde von einem unbekannten Erreger verursacht.

Wir bitten um Mitteilung über ähnlich gelagerte Fälle

Prof. A. Hufnagel, Essen, 07.01.2003