Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Fauser, A. Schulze-Bonhage, Epilepsiezentrum, Universität Freiburg 
Einführung

Über die Größe eines epileptogenen Fokus gibt es zahlreiche Daten aus Tierversuchen. Verschiedene Hypothesen wurden aufgestellt, die von einzelnen Schrittmacherzellen bis zu ausgedehnten neuronalen Netzwerken reichen. Für den Neocortex wurde die Theorie eines „kritischen Volumens“ postuliert, womit das kleinste corticale Areal gemeint ist, welches eine paroxysmale Aktivität aufrechterhalten kann. Mehrere Untersuchungen (1, 2) an unterschiedlichen Tierspezies und mit verschiedenen Methoden kamen zu ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich der Größe dieses „kritischen Volumens“ (Radius 200 bis 400 µm).

Aus diesen Ergebnissen schloss man, dass das „kritische Volumen“ unabhängig ist von äußeren Faktoren und durch Eigenschaften des Kortex selbst bestimmt wird. Da das Säugetiergehirn in Kolumnen organisiert ist, die eine morphologische und funktionelle Einheit bilden, werden diese Kolumnen, deren Größe mit der experimentell ermittelten Grösse des „kritischen Volumens“ übereinstimmt, als Generatoren der epileptogene Aktivität angesehen.

Limbische Epilepsien werden im Tierexperiment meist durch einen Status epilepticus induziert, dem eine latente Phase und schließlich wiederholte Anfälle folgen. Eine exakte Bestimmung der Fokusgrösse ist in diesen Modellen nicht möglich. Die Anfälle können in einem sehr begrenzten Areal entstehen, aber auch multifokal oder über weite Areale synchronisiert auftreten. Auch beim Menschen haben Untersuchungen mit Tiefenelektroden zeigen können, dass hippocampale Anfälle sehr fokal oder aber regional in weiten Arealen beginnen können.

Über die minimale Fokusgröße, welche einen Anfall triggern oder aufrechterhalten kann, ist beim Menschen bislang wenig bekannt. In unserer prächirurgischen Epilepsie-Monitoring-Einheit konnten wir einen räumlich sehr begrenzten elektrographischen Status epilepticus aufzeichnen, welcher eine Vorstellung davon gibt, wie klein ein solcher epileptogener Fokus sein kann.

Fallbericht

Wir berichten über einen 22-jährigen Patienten mit therapierefraktärer Temporallappenepilepsie. Im 3. Lebensjahr trat ein Fieberkrampf auf. Die weitere Eigenanamnese und Familienanamnese war unauffällig. Seit dem 20. Lebensjahr traten epigastrische Auren, einfach-fokale Anfälle mit oroalimentären Automatismen und kurze komplex-fokale Anfälle auf. Die Anfallsfrequenz war sehr hoch mit 2-5 Anfällen pro Tag.

Eine medikamentöse Therapie mit Carbamazepin und später mit Levetiracetam add on führte nur zu einer minimalen Anfallsreduktion. Da der Patient als Koch arbeitete und sich durch die Anfälle eingeschränkt und gefährdet fühlte, wünschte er sich keinen weiteren medikamentösen Behandlungsversuch, sondern eine prächirurgische Diagnostik. 

Hyperintensität im rechten Hippocampus ohne eindeutige Atrophie

Dargestellt ist eine Hyperintensität im rechten Hippocampus ohne eindeutige Atrophie

Diagnostik

Semiologisch waren die Anfälle zumeist durch oroalimentäre Automatismen mit erhaltener iktaler Sprache gekennzeichnet. Im Oberflächen-EEG zeigte sich ein Anfallsbeginn von rechts temporal bei T4. Das MRI zeigte eine Hyperintensität des rechten Hippocampus in der T2-Flair-Wichtung.

Die neuropsychologische Untersuchung konnte keine spezifischen Defizite nachweisen. Um einen möglichst selektiven Eingriff zu planen (da im Oberflächen-EEG ein zusätzlicher temporo-lateraler Anfallsbeginn nicht auszuschliessen war) wurde der Patient mit einer Tiefenelektrode in den linken Hippocampus, 3 temporobasalen und 2 temporolateralen Streifenelektroden implantiert. Der Abstand der Elektrodenkontakte betrug 0,5 cm bei der Tiefenelektrode und 1 cm bei den subduralen Streifenelektroden. Die invasive EEG-Langzeitableitung zeigte kontinuierliche rhythmische Sharp waves (1 Hz) über nur 1 einem Elektrodenkotakt der Tiefenelektrode (HR3) im vorderen Hippocampusabschnitt.

In kurzen Intervallen von 10 bis 20 Minuten kam es zu einer Ausdehnung der epileptischen Aktivität in die caudalen Hippocampusabschnitte und selten in die Amygdala. In wenigen Fällen trat eine zeitlich unabhängige low-amplitude fast activity im temporobasalen Cortex auf.

Die meisten Anfallsmuster blieben subklinisch. Anfälle mit Ausdehnung auf den gesamten Hippocampus wurden als epigastrische Auren symptomatisch, Anfälle mit Ausdehnung auf den temporobasalen und -lateralen Cortex äußerten sich als einfach-fokale Anfälle mit oroalimentären Automatismen und erhaltener Sprache. Die Elektrostimulation der Elektrodenkontakte im anterioren Hippocampus (HR3/4) rief eine epigastrische Aura hervor, wogegen Elektrostimulation der lateralen und basalen Streifenelektroden kein Anfallsmuster auslöste. Anhand der Ergebnisse diskutierten wir entweder eine selektive Amygdalohippocampektomie (aufgrund des sehr fokalen elektrographischen Status im rechten Hippocampus) oder eine zusätzliche Temporalpolresektion (aufgrund der temporolateralen low amplitude fast activity (LAFA), welche sich nicht als typisches Propagationsmuster darstellte). Der Patient entschloss sich für die größere Variante, da er sich durch die Anfälle, insbesondere auch im Berufsleben, sehr beeinträchtigt fühlte und ihm Anfallsfreiheit gegenüber dem neuropsychologischen Outcome vorrangig erschien. Histologisch zeigte sich im anterioren Hippocampus eine Astrogliose, nicht jedoch ein Neuronenverlust oder eine Granularzelldispersion als Bild einer typischen Hippocampussklerose. Bislang blieb der Patient, bei jedoch noch kurzer Follow-up-Zeit von 2 Monaten, anfallsfrei. 

kontinuierliche rhythmische sharp wave-Aktivität im Elektrodenkontakt HR3 der Tiefenelektrode im rechten Hippocampus

Dargestellt ist die kontinuierliche rhythmische sharp wave-Aktivität im Elektrodenkontakt HR3 der Tiefenelektrode im rechten Hippocampus

Propagation der epileptischen Aktivität

Dargestellt ist eine Propagation der epileptischen Aktivität zunächst in anteriore und caudale Hippocampusabschnitte, in die Amygdala sowie in die temporobasalen Elektrodenkontakte TBA1-3, dann LAFA temporobasal im Elektrodenkontakt TLA2 mit anschliessender Difussion temporobasal und -lateral.

Zusammenfassung

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass beim Menschen ein sehr kleines Areal von weniger als 1 cm Länge einen elektrographischen Status epilepticus aufrechterhalten kann. In diesem Fall waren Tiefenelektroden notwendig, um diesen Status epilepticus zu erfassen. Ob ein superselektiver Eingriff in einem solchen Fall gerechtfertigt ist, bleibt zu diskutieren. 

Kommentar

Diskussion: Komplex-fokale Staten sind selten und oft ist die Diagnosestellung schwierig, da sie ein breites Spektrum an klinischen Symptomen bieten können. Typische Symptome sind Bewusstseinseinschränkung, Verwirrtheit, Halluzinationen und emotionale Störungen. Wenige Untersuchungen mit Tiefenelektroden (3, 4) zeigen, dass während solcher Episoden Symptome sehr subtil sein oder auch ganz fehlen können. Bei einseitigem Status epilepticus im Temporallappen (sowohl rechts als auch links) kann das Bewusstsein erhalten bleiben, Symptome können lediglich aus akustische Halluzinationen, Migräneattacken, langandauernden gustatorischen Auren, ungewöhnlicher Aggressivität oder haftendem Verhalten bestehen.

Die EEG-Aufzeichnungen unseres Patienten zeigen, dass ein Status epilepticus auf ein hippocampales Segment von weniger als 1 cm Länge beschränkt bleiben kann und eine solche Aktivität ohne jegliche klinische Symptomatik, auch in ausführlichen neuropsychologischen Untersuchungen, bleiben kann. Ein solch kleiner epileptogener Fokus im Hippocampus war weder mit Oberflächenelektroden noch mit subduralen Streifenelektroden, sondern nur mit einer Tiefenelektrode erfassbar. Darüber hinaus hat das Vorhandensein eines so kleinen epileptogenen Fokus möglicherweise auch therapeutische Konsequenzen. Zum Beispiel könnte diskutiert werden, ob ein superselektiver Eingriff zur Minimierung postoperativer neuropsychologischer Defizite gerechtfertigt ist.

Prof. A. Hufnagel, Essen, 18.11.2002