Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Konermann, Prof. Dr. A. Hufnagel, Universitätsklinikum Essen, Klinik für Neurologie. 

Einführung

In vielen Fällen ist die Epilepsie eine Erkrankung des jüngeren Lebensalters. Oftmals beruht die Erkrankung beispielsweise auf angeborenen Fehlbildungen oder frühkindlichem Hirnschaden. Die meisten Patienten in einer Anfallsambulanz sind daher jung und bleiben meist über Jahre in unserer Behandlung.

Durch die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung und die Fortschritte der Medizin rückt in den letzten Jahren jedoch ein zuvor eher seltenes Phänomen in den Blickpunkt: Die Epilepsie älterer Menschen.

Diese kann viele verschiedene Ursachen haben. Im Alter kann das Gehirn durch vielfältige Prozesse so weitgehend gestört werden, dass eine Epilepsie auf der Basis der neu entstandenen Schädigung einsetzt.

Ein häufiger Pathomechanismus sind vaskuläre Ereignisse aller Art, primär Schlaganfälle. Eine Mikroangiopathie kann bei entsprechender Prädisposition bereits ausreichen, um eine Epilepsie zu generieren, insbesondere, wenn es evtl. noch zu kleinen sog. lakunären Infarkten kommt. Auch größere Schlaganfälle im Sinne von Grenzzonen- oder Territorialinfarkten stellen dermaßen schwerwiegende Schädigungen dar, dass eine Epilepsie entstehen kann.

Dementielle Entwicklungen mit Untergang von Nervengewebe z.B. bei M. Alzheimer können ebenfalls eine Epilepsie nach sich ziehen. Die Prävalenz bei dieser Grunderkrankung beträgt 3-10% (Hauser et al. 1986).

Aber auch in höherem Alter häufiger auftretende nicht-neurologische Grunderkrankungen sind mögliche Auslöser von Anfällen, z.B. Leber- oder Niereninsuffizienz mit entsprechender Elektrolytdysregulation oder einer hepatischen Enzephalopathie. Über den Fall eines Dialysepatienten, der aufgrund der veränderten Elektrolytsituation an den Dialysetagen Anfälle entwickelte, haben wir in einem vorangehenden Fall des Monats berichtet.

Nicht selten finden sich im Anschluss an Operationen mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, z.B. Bypass-Operationen, transiente oder bleibende Anfallsleiden.

Dazu treten im Alter gehäuft maligne Erkrankungen auf, die durch Hirnmetastasen Anfälle auslösen.

Auch Medikamente können anfallsauslösend wirken, z.B. trizyklische Antidepressiva.

Heutzutage kann man daher von einer zweigipfligen U-förmigen Inzidenz der Epilepsie sprechen, bei der nach der Geburt zunächst ein hohes Erkrankungsrisiko besteht, das im weiteren Verlauf abnimmt, um jenseits etwa des 50. Lebensjahres wieder anzusteigen. Durch die gestiegene Lebenserwartung und die Verschiebung der Altersstruktur der Bevölkerung hin zu höherem Lebensalter wird die Altersepilepsie zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen.

Oftmals sind ältere Epilepsiepatienten aufgrund verschiedener Faktoren nicht einfach auf Medikamente einzustellen.

Viele Patienten in diesem Lebensabschnitt leiden an anderen Erkrankungen, die eine medikamentöse Therapie notwendig machen und daher zu medikamentösen (pharmakodynamischen und pharmakokinetischen) Interaktionen und Unverträglichkeiten führen können.

Zudem ändert sich auch die Pharmakokinetik vieler der gebräuchlichen Antikonvulsiva im Alter. Die Nierenfunktion nimmt physiologisch ab, so dass die Ausscheidung der nierengängigen Substanzen abnimmt und die Dosis dementsprechend adaptiert werden muss. Auch die hepatische Metabolisierung ändert sich. Die Eiweißbindung ist reduziert und die freie Fraktion proteingebundener Medikamente steigt, so dass die Gefahr von Nebenwirkungen oder Intoxikationen steigt, obwohl insgesamt normale oder niedrige Blutspiegel vorliegen. Hierbei wird aber lediglich das gesamte Medikament erfasst und nicht in den proteingebundenen und den freien (wirksamen) Anteil differenziert.

Ein weiterer Punkt, der berücksichtigt werden muss, ist die im Alter abnehmende Compliance der Patienten. Ein Grund hierfür kann der Abbau kognitiver Eigenschaften sein; außerdem müssen ältere Patienten aufgrund mehrfacher Begleiterkrankungen häufig komplexe Therapieschemata mit zahlreichen Medikamenten einhalten.

Somit stellt diese Patientengruppe nicht nur spezifische fachliche Herausforderungen, sondern es müssen auch darüber hinausgehende Probleme und auch soziale Aspekte berücksichtigt werden.

Zudem ist im höheren Alter die Diagnose der Epilepsie oft schwierig. Demente Patienten können ihre Anfälle nicht schildern und das Auftreten non-konvulsiver Anfälle kann maskiert sein.

Die Empfehlungen zur Pharmakotherapie von Altersepilepsien sind umfangreich. Falls möglich, sollte man einer Einmalgabe den Vorzug geben. Kognitiv zusätzlich einschränkende Medikamente sollten gemieden werden, Phenytoin ist kritisch zu werten, da es von anderen Medikamenten (z.B. ASS) aus der Proteinbindung verdrängt werden und zu Intoxikationen führen kann. Weiterführende Literatur zu diesem Themenkomplex findet sich bei (1-3), eine Übersicht bei (4).

Untersuchungsbefunde:

Ein 55jähriger Patient wurde vom Notarzt nach einem ersten generalisierten tonisch-klonischen Anfall eingeliefert. Er war bei uns bereits bekannt und im Jahr 2000 wegen eines Schlaganfalls behandelt worden. Zwischenzeitlich war er zudem wegen einer transitorisch-ischämischen Attacke untersucht worden.

Auf dem Boden dieses alten Mediateilinfarktes rechts (s. Abb. 1a+b) sowie einer begleitenden medikamentösen Therapie aufgrund einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung mit Theophyllin, das epileptogen wirken kann, entstand im Juli 2002 der erste epileptische Anfall.

Dieser wurde zunächst vom Notarzt mit 1 mg Clonazepam therapiert; trotzdem kam es noch am Aufnahmetag zu einem einfach-fokalen Anfall der Hand.

Bei Aufnahme war der Patient postiktal und nach Gabe von Clonazepam somnolent und verwirrt, klarte jedoch rasch auf. Am nächsten Tag fand sich die bekannte leichte Hemiparese links mit Mundastschwäche und unsicherem Gangbild.

Das noch am selben Tag angefertigte EEG zeigte eine leichte Allgemeinveränderung. Zudem fand sich ein großer rechts-hemisphärischer Theta-Herd mit diskreten Zeichen der erhöhten zerebralen Erregbarkeit ohne eindeutige epilepsietypische Potentiale. Der Laborbefund war bis auf eine Leukozytose und ein erhöhtes CRP sowie eine bekannte Hypercholesterinämie unauffällig.

Doppler-/Duplexsonografisch fanden sich 10-20%ige Plaques beidseits, aber keine höhergradige Stenose.

Das unter Abb. 1 wiedergegebene CCT zeigte den bekannten alten Mediateilinfarkt ohne neu hinzugekommene Ischämien und eine generalisierte Hirnvolumenminderung.

Medialinfarkt rechts

Das CCT zeigt einen alten Mediateilinfarkt rechts.

EEG mit leichter Allgemeinveräanderung und einem ausgedehnten Herdbefund re. mit Theta-Wellen

Im EEG finden sich eine leichte Allgemeinveränderung und ein ausgedehnter Herdbefund rechts mit Theta-Wellen, z.T. steiler konfiguriert als Hinweis auf eine gesteigerte zerebrale Erregbarkeit

Therapie:

Der Patient wurde zunächst mit 1200 mg Valproat i.v. aufgesättigt und erhielt danach 2x300 mg in retardierter oraler Form.

Die Begleitmedikation mit Theophyllin konnte aufgrund der COPD nicht reduziert oder ersetzt werden, so dass weiterhin ein potentiell anfallsauslösendes Medikament gegeben werden muss.

Bisher ist es innerhalb von vier Monaten Nachbeobachtungszeit unter der antikonvulsiven Medikation nicht zu weiteren Anfällen gekommen.

Kommentar

Der hier vorgestellte Patient ist mit 55 Jahren sicher noch kein klassischer Fall der Altersepilepsie. Trotzdem zeigt sein Fall zwei Aspekte, die für die Altersepilepsie typisch sind.

Zum einen ist hier die Pathogenese zu nennen. Schlaganfälle erhöhen das Epilepsierisiko eines Patienten beträchtlich, es muss mit einer ca. zehnfach höheren Inzidenz gerechnet werden (5). Besonders epileptogen scheinen hierbei Schlaganfälle zu sein, die kortikale Areale unbetroffen lassen und somit zur Entstehung von epileptogenen „Inseln“, intaktem Hirngewebe, das permanenter Reizung unterliegt, führen. Die Entstehung der Epilepsie bei diesem Patienten ist also repräsentativ für viele ältere Betroffene.

Zudem kommt in diesem Fall erschwerend eine COPD hinzu, die eine epileptogen wirkende Begleitmedikation erforderlich macht. Diese konnte nicht beendet werden, da der Patient sonst durch die Lungenerkrankung bedroht wäre.

Es blieb in der Schlussfolgerung nur, eine antikonvulsive Medikation zu beginnen, die zum einen den Patienten wirksam vor weiteren Anfällen schützen, ihn aber andererseits nicht durch pharmakokinetische oder –dynamische Interaktionen gefährden sollte. Dies war im Falle des vorgestellten Patienten mit einer niedrig dosierten Valproinsäure Gabe möglich. Eine bisher viermonatige Anfallsfreiheit spricht dafür, dass die Einstellung derzeit ausreichend ist. Günstig ist in diesem Fall zu werten, dass der Patient trotz einer leichten generalisierten Hirnvolumenminderung kognitiv nicht eingeschränkt ist und daher von Seiten der Compliance keine Probleme zu erwarten sind.

Die Auswahl der antikonvulsiven Medikation muss bei älteren Patienten stets individuell in Zusammenschau mit den anderen Erkrankungen und Medikamenten erfolgen.

Literatur

  1. Mamoli B, Spatt J, Pankl W. [Therapy of epilepsy in the elderly]. Wien Klin Wochenschr 1993;105(16):453-458.
  2. Peinemann A, Stefan H. [Epilepsy in the elderly]. Nervenarzt 1998;69(2):110-116.
  3. Kramer G. [Characteristics of pharmacotherapy of epilepsy in the elderly]. Schweiz Rundsch Med Prax 1997;86(37):1418-1423.
  4. Stefan H. Epilepsien. Thieme Verlag, 1999.
  5. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, Lebrun L, Pirisi A, Norris JW. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000 Nov;57(11):1617-22.  

Prof. A. Hufnagel, Essen, 05.11.2002