Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

Dr. C. E. Ehrenfeld, Neurologische Universitätsklinik Essen 

Einführung

Die Schwangerschaft einer Epilepsiepatientin ist als Risikoschwangerschaft anzusehen. Das Fehlbildungsrisiko ist auf 5-10% erhöht. Die Neugeborenensterblichkeit von Kindern epilepsiekranker Mütter ist verdoppelt.

Darüber hinaus bestehen jedoch keine weiteren Risiken, so dass Schwangerschaft, Entbindung und Wochenbett bei über 90% normal verlaufen.

Die Einnahme von Antikonvulsiva ist im wesentlichen für das erhöhte Fehlbildungsrisiko verantwortlich. Neben großen Fehlbildungen wie z. B. Neuralrohrdefekten, Herzfehlern, Skelettanomalien und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wurden auch kleinere Fehlbildungen wie z.B. Hypoplasien der Fingernägel und –endphalangen, Ohrmuschelanomalien oder ein Epikantus beschrieben.

Die Häufigkeit der Fehlbildungen ist auch abhängig von der Anzahl der eingenommenen Antikonvulsiva. Bei gleichzeitiger Einnahme von 2 Antikonvulsiva ist das Missbildungsrisiko auf etwa 10 %, bei Einnahme von 3 Antikonvulsiva und mehr auf ca. 15 % erhöht.

Das teratogene Potential von Standardpräparaten der älteren Generation (Phenytoin, Phenobarbital und Benzodiazepinen) ist nicht sicher erhöht. Bei Einnahme von Valproinsäure oder Carbamazepin ist insbesondere das Risiko auf Entstehung eines Neuralrohrdefektes auf 1,2-2,5% erhöht. Auch unter Antikonvulsiva der neueren Generation wie Vigabatrin und Lamotrigin wurden einzelne Fehlbildungen beobachtet. Dem Einsatz von Retardpräparaten sollte zur Vermeidung von Serumspitzenkonzentrationen während der Schwangerschaft der Vorzug gegeben werden.

Verlauf

Die jetzt 32-jährige Patientin leidet seit ihrem dritten Lebensjahr an selten auftretenden Grand-mal-Anfällen. Schon von Kindheit an erfolgte eine antikonvulsive Behandlung mit Valproinsäure mit zwischenzeitlich mehrjährigen anfallsfreien Intervallen.

Aufgrund einer zehnjährigen Anfallsfreiheit war eine langsame Abdosierung von Valproat erfolgt, aktuell nahm die Patientin 2x250mg Valproinsäure pro Tag in retardierter Form ein. Hierunter lag der Serumspiegel mit 34,1µg/ml im unteren therapeutischen Bereich.

Es wurde nun eine –ungeplante- Schwangerschaft in der 6.Woche entdeckt.

Für die noch verbliebene Zeit der Embryonal- und frühen Fetalperiode wurde die Patientin kurzfristig auf eine niedrige Dosis Clonazepam (2 x 0,5mg/die) umgesetzt. Hierzu wurde unter Schutz des Benzodiazepins Valproinsäure rasch abdosiert. Nach Abschluß der besonders empfindlichen Entwicklungsphasen wurde dann Valproinsäure in niedriger Menge wieder eindosiert unter Ausschleichen von Clonazepam. Begleitend erfolgte eine Folsäuresubstitution. Epileptische Anfälle ereigneten sich zwischenzeitlich nicht. Die Umdosierungen wurden von der Patientin problemlos vertragen. Aufgrund der niedrigen Benzodiazepindosis traten auch keine sedierenden Nebenwirkungen auf.

Kommentar

Besonders in der Phase der Organogenese sollte zur Minimierung des Fehlbildungsrisikos und falls möglich eine niedrig dosierte bzw. keine antikonvulsive Behandlung erfolgen. So kann bei geplanter Schwangerschaft und einer 2-jährigen vorbestehenden Anfallsfreiheit die Medikation vor Konzeption ausgeschlichen werden.

Bei einer eingetretenen Schwangerschaft sollte eine bewährte Medikation nicht mehr verändert werden. Für die Patientinnen, die einem vollständigen Absetzen der antikonvulsiven Medikation gegenüber aus Angst vor erneuten Krampanfällen skeptisch sind oder diese ablehnen, ist die vorübergehende Umstellung auf Benzodiazepine für die empfindliche Zeit der Organogenese eine mögliche Alternative.

In der Studie von Samren et al (1999) wird eine teratogene Wirkung von Benzodiazepinen nur bei Comedikation mit dieser Substanzklasse nicht aber für die Monotherapie mit Benzodiazepinen beschrieben. Wie jede medikamentöse Umstellung birgt natürlich auch diese Situation das Risiko einer Unverträglichkeit oder eines Anfallsrezidivs.

In dem beschriebenen Fall war die Patientin bei Entdeckung der Schwangerschaft aufgrund des erhöhten Fehlbildungsrisikos unter Valproinsäure zunächst sehr unsicher, ob sie die Schwangerschaft austragen solle. Die medikamentöse Umstellung erleichterte ihr die Entscheidung für das Kind. Die bisher durchgeführten pränatalen Untersuchungen zeigten eine regelrechte Entwicklung des Fetus.

Es existiert mittlerweile ein europäisches Schwangerschaftsregister (EURAP) zur Erfassung teratogener Effekte von Antiepileptika. Für weitere Informationen hierzu wenden Sie sich bitte an:

Frau PD Dr. Bettina Schmitz
Koordinatorin EURAP/Deutschland
Neurologische Klink und Poliklinik
Charite-Campus Virchow Klinikum Essen Augustenburger Platz
13353 Berlin
email: eurap.germany@charite.de
Tel.: 030-450 56 01 55

 Literatur

  1.  Moore, Keith L.: Embryologie: Lehrbuch und Atlas der Entwicklungsgeschichte des Menschen, 3. Auflage, Schattauer Verlag 1990
  2. Hufnagel, A.: Epilepsien und ihre Therapie, UNI-MED Verlag 2000
  3. Ried, S. und Beck-Mannagetta, G: Epilepsie und Kinderwunsch, 2. Auflage neu bearbeitet von D. Rating, B.Schmitz, J. Bauer, Blackwell Wissenschaft 2001
  4. Samren EB, Van Duijn CM, Christiaens GC, Hofman A, Lindhout D. Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities in the offspring.
    Ann Neurol. 1999 Nov;46(5):739-46.

 Prof. A. Hufnagel, Essen, 09.10.2002