Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Konermann, Prof. Dr. A. Hufnagel, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen 

Einführung

Eine Epilepsie wird allgemein definiert als wiederholtes Auftreten unprovozierter epileptischer Anfälle. Das heißt, dass erst ab dem zweiten Anfall von einer Epilepsie gesprochen werden kann. Diese Definition erfasst jedoch die Zeitkomponente nicht hinreichend, schließlich können diese zwei Anfälle innerhalb weniger Tage oder Stunden auftreten und sogar der Status epilepticus ist als Erstmanifestation möglich. Andererseits können Monate oder gar Jahre zwischen den Anfällen liegen. Während im ersten Fall die Indikation zu einer antikonvulsiven Therapie offensichtlich ist und ggf. sogar eine Notfalltherapie eingeleitet werden muss, stellt sich im letzteren Fall die Frage, ab wann eine antikonvulsive Dauertherapie indiziert ist.

Hierbei muss eine Abwägung erfolgen zwischen der Notwendigkeit eines Schutzes gegen weitere Anfälle und den möglichen Beeinträchtigungen durch eine antionvulsive Dauertherapie.

Daher ist es in diesem Fall sinnvoll, die Therapieoptionen offen mit dem Patienten zu besprechen und die Alternativen unter Berücksichtigung der Begleitumstände zu werten. Hierbei muss letztendlich der Patient selbst die Entscheidung mit treffen und tragen, damit die Compliance in einer Dauertherapie gewährleistet ist und diese nicht nach wenigen Wochen oder Monaten wieder abgebrochen wird.

Auch die Auswahl des geeigneten Antikonvulsivums wird daher in solchen Fällen in besonderem Maße auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmt sein.

Der Fall:

Eine 55jährige Patientin stellte sich im Oktober 2001 erstmals in unserer Epilepsie-Sprechstunde vor. Bei der anamnestischen Befragung gab sie an, dass 1995 und im September 2001 epileptische Anfälle bei ihr aufgetreten seien. Diese äußerten sich nach ihren Angaben als primär generalisierte Anfälle mit unmittelbarem Bewusstseinsverlust und tonisch-klonischen Entäußerungen mit Einnässen, mindestens halbstündiger postiktaler Umdämmerung sowie Muskelkater. Der Anfall von 1995 kann mit Stress als Auslösefaktor assoziiert werden. Der Anfall 9/2001 trat während des Führens eines KFZ auf.

Im Vorfeld hatte sie bereits aufgrund des auswärts geäußerten Verdachts auf eine Epilepsie ein MRT durchführen lassen. Dieses zeigte einen winzigen alten lakunären Infarkt im linken Temporallappen, unverändert im Vergleich zu einer Voruntersuchung. Im Übrigen fand sich ein regelrechter intrazerebraler Befund.

Untersuchungsbefunde

Es fanden sich ein regelrechter Neurostatus, normale Bewusstseins- und Orientierungslage, keine kognitiven Teilleistungsstörungen, keine Hinweise auf Wahnbildung oder Halluzinationen, normaler Affekt.

Der allgemeinmedizinisch-internistische Befund war komplett unauffällig, guter AZ und EZ.

Das EEG zeigte ein Alpha-EEG ohne Herdbefund mit intermittierend auftretenden generalisierten Verlangsamung und z.T. steilen Delta-Wellen. Okzipital waren unter Flickerlichtstimulation spike-Potentiale erkennbar. Insgesamt fand sich ein pathologisches EEG mit Hinweis auf eine gesteigerte zerebrale Erregbarkeit ohne Herdhinweis.

Aufgrund der Konstellation eines weitgehend unauffälligen MR, eines EEG ohne Herdbefund aber mit Provokation von epilepsietypischen Potentialen in Ruhe und unter Flickerlicht und primär-generalisierten Anfällen stellten wir die Diagnose einer am ehesten primär-generalisierten Epilepsie.  

Therapie

Insbesondere die Möglichkeit eines Verlustes der Fahrerlaubnis sowie die Problematik des eventuellen Auftretens der Anfälle im Rahmen der Berufsausübung ängstigten die Patientin. Daher bestand von Beginn an eine hohe Eigenmotivation, eine antikonvulsive Therapie zu beginnen. Wir begannen eine Therapie mit Topiramat und steigerten dieses um 25 mg/Woche auf zunächst 100 mg.

Aufgrund leichter Kribbelparästhesien reduzierten wir die Medikation auf 75 mg/Tag, woraufhin sich die Nebenwirkung besserte. Aufgrund der Anfallsfreiheit bei noch leichten Nebenwirkungen reduzierten wir im Verlauf auf 50 mg/Tag. Diese Dosis soll als Langzeittherapie fortgeführt werden. Unter Therapie traten innerhalb von 10 Monaten keine weiteren Anfälle mehr auf. Die Patientin fühlt sich unter der Therapie wohl. Insgesamt sorgt die reduzierte Sorge bezüglich möglicher weiterer Anfälle und der daraus potentiell resultierenden sozialen Konsequenzen für eine verbesserte Lebensqualität.

Insgesamt ist die Patientin bei guter Anfallskontrolle und nur leichten und von der Patientin als tolerabel eingeschätzten Nebenwirkungen mit der Therapie sehr zufrieden. Hinzu kommen die Wiedererlangung der Fahrerlaubnis sowie der Schutz vor möglicherweise kompromittierenden Situationen im Rahmen der Berufsausübung. Die Patientin äußert selbst den Wunsch, die Behandlung mit Topiramat zunächst für mehrere Jahre als Langzeit-Niedrigtherapie weiterzuführen.

Kommentar

Die hier vorgestellte Patientin hat insgesamt nur 2 generalisierte tonisch-klonische Anfälle erlitten. Trotzdem kam sie zu uns, da diese Anfälle in ihrem Fall eine weitreichende soziale Konsequenz haben. Zum einen ist sie aufgrund eines Berufes, der es mit sich bringt, dass sie reisen muss, zwingend auf ein KFZ angewiesen, das sie nach dem 2. Anfall nicht mehr führen durfte. Insofern hätte die weitergehende Entwicklung eines Anfallsleidens in diesem Fall sicherlich zur Unfähigkeit einer weiteren Berufsausübung geführt. Zudem kann sie sich in ihrem Beruf als Jugend-/Sozialpädagogin nicht leisten, möglicherweise während der Ausübung ihrer Tätigkeit Anfälle zu bekommen.

Daher bestand von Seiten der Patientin eine hohe intrinsische Motivation, eine suffiziente antikonvulsive Einstellung vornehmen zu lassen. In einem ausführlichen Gespräch, in dem Vor- und Nachteile der für sie in Frage kommenden Antikonvulsiva erörtert wurden, entschieden wir uns schließlich für die Behandlung mit Topiramat, da dieses aufgrund seiner hohen antikonvulsiven Potenz und seiner Eignung für die first-line-Therapie aller Anfallsformen bei allgemein guter Verträglichkeit in Monotherapie sowohl uns als auch der Patientin als eine gute Wahl erschien.

Die Patientin ist bisher mit der Medikation sehr zufrieden und äußerst kooperativ. Zusammenfassend lässt sich nach fast einem Jahr sagen, dass bei Anfallsfreiheit und guter Zufriedenheit der Patientin die Entscheidung für eine Topiramat-Monotherapie auch bei geringer Anfallsfrequenz auch aus Gründen der von der Patientin empfundenen Sicherheit richtig war; diesen Eindruck bestätigt sie auch selber. Eine niedrig dosierte Topiramat-Monotherapie kann einen sehr guten Basisschutz bei nur geringer Anfallsfrequenz bieten und dabei ausgesprochen gut verträglich sein. Insofern ist Topiramat bei einer Oligo-Epilepsie zur Gewährleistung eines dauerhaften Schutzes durchaus als Mittel der ersten Monotherapie indiziert.

In dem hier vorgestellten Fall haben wir die therapeutischen Optionen vor Behandlungsbeginn mit der Patientin ausführlich diskutiert. Da von ihrer Seite die Motivation sehr hoch war, eine Dauertherapie zu beginnen, entsprachen wir diesem Wunsch und entschieden uns für eine niedrigdosierte Langzeittherapie. Eine Behandlung mit 50 mg Topiramat kann in solchen Fällen durchaus ausreichen, um einen Basisschutz zu gewährleisten, ohne dass für Patienten belastende Nebenwirkungen auftreten.

Literatur

  1. Hufnagel A. Epilepsien und ihre Therapie. Uni-Med Verlag 2001.
  2. Salinas-Estabane R.
    Topiramate monotherapy in adults with newly diagnosed epilepsy.
    Adv Ther 2002 May-Jun;19(3):126-8
  3. Sachdeo RC, Sachdeo SK, Levy RH, Streeter AJ, Bishop FE, Kunze KL, Mather GG, Roskos LK, Shen DD, Thummel KE, Trager WF, Curtin CR, Doose DR, Gisclon LG, Bialer M.
    Topiramate and phenytoin pharmacokinetics during repetitive monotherapy and combination therapy to epileptic patients.
    Epilepsia 2002 Jul;43(7):691-6

 Prof. A. Hufnagel, Essen, 11.09.2002