Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Konermann, Prof. A. Hufnagel, Uniklinik Essen, Klinik für Neurologie 

Einführung

Es gibt zahlreiche Hinweise auf eine Komorbidität von Epilepsie und Migräne. Eine große epidemiologische Untersuchung von 1994 zeigte bei Epilepsiepatienten ein 2,4-faches Erkrankungsrisiko für Migräne im Vergleich zu Verwandten ohne Epilepsie (1).

Die beiden neurologischen Erkrankungen Kopfschmerzen und Epilepsie können in mehrfacher Hinsicht miteinander in Beziehung stehen.

Die häufigste Form ist der periiktale Kopfschmerz. Dieser ist nach Untersuchungsdaten aus unserer Arbeitsgruppe ein ausgesprochen häufiges Phänomen, das von den Patienten jedoch oftmals nicht geklagt wird, so dass es eine beachtliche Dunkelziffer gibt. Nach Leniger et al. erleiden ca. 34% der Epilepsiepatienten im Zusammenhang mit Anfällen Kopfschmerzen. Diese nehmen am häufigsten migräneartigen Charakter an (55,7%).

Zum anderen scheint es so zu sein, dass Migräne und Epilepsie auch interiktal eine Assoziation aufweisen und überzufällig gehäuft miteinander auftreten. So ist eine Migräneanamnese signifikant mit dem Auftreten periiktaler migräneartiger Kopfschmerzen vergesellschaftet (2).

Als mögliche Ursache ist eine Hyperexzitabilität der Neurone diskutiert worden, die beide Erkrankungen als Symptome nach sich zieht und paroxysmale neurologische Störungen verursacht (1).

Manche Symptome können bei beiden Erkrankungen auftreten und ggf. eine Differentialdiagnose erschweren. So treten beispielsweise visuelle Auren sowohl bei Okzipitallappenepilepsie als auch als Migräneauren auf (3). Hierbei weist ein zentrales Verteilungsmuster auf eine Epilepsie, eine periphere Störung eher auf Migräne hin.

Untersuchungsbefunde:

Eine heute 33-jährige Patientin stellte sich 2000 zur prächirurgischen Epilepsieabklärung vor. Bei ihr bestand seit 1993 ein Anfallsleiden mit zunächst epigastrischen Auren, später komplex-partiellen Anfällen mit starrem Blick und kurzzeitigem Nesteln ohne sekundär generalisierte Anfälle. Symptomatische Genese ist ein linksfrontal gelegener Fokus in Folge eines Angioms, das nach den MR-Befunden offensichtlich geblutet hat. Im Verlauf waren die Anfälle perimenstruell gehäuft, die MR-Kontrollen zeigten wiederholt unverändert ein links-frontobasal gelegenes Angiom. Die Anfallsfrequenz bei Einleitung der prächirurgischen Diagnostik lag bei 5-6 Anfällen pro Monat unter einem antikonvulsiven Schutz mit 1600 mg Carbamazepin sowie 100 mg Lamotrigin/die. Im Zusammenhang mit den Anfällen traten periiktale Kopfschmerzen mit Migränecharakter auf. Die Epilepsie war medikamentös therapieresistent.

Darüber hinaus war seit der Jugend eine Migräne mit Aura bekannt mit teils isolierten Auren in Form von Flimmerskotomen, deren Frequenz unter der antikonvulsiven Medikation abgenommen, die jedoch nicht komplett sistiert hatten.

Nachweis eines links-frontal gelegenen Angioms

Abb. 1: Nachweis eines links-frontal gelegenen Angioms (li), das aufgrund von Eisenablagerungen zu Artefakten führt (re).

Diagnostik

Der neurologische Untersuchungsbefund war unauffällig. Das EEG im Intervall zeigte frontotemporal betonte generalisierte Thetaparoxysmen und wiederholt auch linksbetont beidseits Sharp-Waves und Thetarhythmisierungen.

In den perfusions- und diffusionsgewichteten MRT ergab sich kein Hinweis auf einen epileptogenen Fokus außerhalb der linksseitigen Läsionszone durch das frontobasal gelegene Angiom. In dieser Region selbst war die Beurteilung durch Eisenartefakte erheblich eingeschränkt.

In der neuropsychologischen Testung verfügte die Patientin über eine überdurchschnittlich hohe allgemeine intellektuelle Leistungskapazität im Vergleich zu einer Altersstichprobe, was auch für Exekutivfunktionen wie Denkfähigkeit und Planen gilt. Störungen kognitiver Hirnfunktionen ließen sich nicht feststellen.

Nach Absetzen von Lamotrigin und Reduktion des Carbamazepin auf 3 x 200 mg/die wurden während des stationären Aufenthaltes 4 Anfälle über wenige Minuten Dauer beobachtet. Diese gingen zunächst mit Armbewegungen und nestelnden Bewegungen, einem starren Blick sowie Vor- und Zurückbeugen einher. Zu diesem Zeitpunkt reagierte sie nicht auf Ansprache. Postiktal war die Patientin jeweils für kurze Zeit umdämmert und konnte keinen Blickkontakt halten.

Diese Anfallssemiologie war vereinbar mit einem frontalen oder temporalen Ursprung, wobei in der bildgebenden Diagnostik außerhalb der morphologischen Läsionszone links-frontal kein weiterer epileptogener Fokus gesehen wurde.

Therapie

Im April 2000 erfolgte in der hiesigen Klinik für Neurochirurgie ein epilepsiechirurgischer Eingriff und nachfolgend Revision bei epiduralem Hämatom.

Postoperativ ereigneten sich keine weiteren Anfälle unter antikonvulsivem Schutz zunächst mit Carbamazepin 400-0-600 mg sowie Lamotrigin 50-0-100 mg.

Man kann von einem erfolgreichen Eingriff sprechen, da die Patientin seit nunmehr fast 2 ½ Jahren anfallsfrei ist. Bei einer weiteren Kontrolle in diesem Jahr konnte die antikonvulsive Medikation auf 900 mg Carbamazepin/Tag reduziert werden, Lamotrigin wurde vollständig abgesetzt. Eine weitere Reduktion des Carbamazepin ist vorgesehen. In Abhängigkeit vom weiteren Verlauf und einem Schwangerschaftswunsch soll es entweder komplett abgesetzt werden oder im Sinne einer Langzeitniedrigtherapie weitergeführt werden. Eine auswärts durchgeführte kernspintomographische Kontrolluntersuchung hat zuletzt einen kortikalen Defekt sowie narbige Marklagerveränderungen links-frontal ohne Änderung zur Voruntersuchung von 2001 ergeben.

Der epilepsiechirurgische Eingriff hatte bei der Patientin jedoch noch einen weiteren in dieser Form nicht erwarteten Effekt. In seiner Folge sind nämlich keine weitere Migräne-Attacken mehr aufgetreten, während vor der OP sowohl periiktale migräneartige Kopfschmerzen als auch interiktale Migräne mit recht hoher Attackenfrequenz bestanden.

Kommentar

Eine Komorbidität von Epilepsie und Migräne ist bekannt. Die Daten aus unserer Arbeitsgruppe, die auf über 300 Patientenfragebögen basieren, deuten darauf hin, dass etwa 1/3 aller Epilepsiepatienten auch an Kopfschmerzen leiden, hiervon wiederum mehr als die Hälfte an Migräne, so dass eine ca. 20%ige Prävalenz von Migräne bei Epilepsie anzunehmen ist. Dies ist ein gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöhter Wert; zudem besteht statistisch eine signifikante Korrelation zwischen einer Migräneanamnese und dem Auftreten von periiktalen migräneartigen Kopfschmerzen.

Insofern konnte es nicht überraschen, dass bei der vorgestellten Patientin eine Assoziation dieser beiden Erkrankungen bestand. Hierbei war die Migräne z.T. nicht mit Kopfschmerzen als Leitsymptom verknüpft, sondern trat oftmals auch als Migräneäquivalent mit Flimmerskotomen im Sinne isolierter visueller Auren auf.

Bemerkenswert war schon vor dem chirurgischen Eingriff eine Reduktion der Attackenfrequenz unter einer suffizienten antikonvulsiven Einstellung mit Carbamazepin und Lamotrigin.

Nach der operativen Entfernung des als die Epilepsie verursachenden Fokus bestimmten Angioms, das zuvor - nach MR-Befunden zu urteilen - geblutet haben muss, traten keinerlei Migräneattacken oder isolierte Flimmerskotome mehr auf. Dies blieb auch nach Reduktion der antikonvulsiven Medikation der Fall. Tatsächlich scheint in diesem Fall die Resektion des epileptogenen Herdes in Form der Gefäßfehlbildung einen Einfluss auf die Genese der Migräneattacken gehabt zu haben. Dieses Areal scheint somit nicht nur epileptogen gewesen zu sein, sondern zudem ein Schrittmacherzentrum der Migräne. Die Hypothese, dass die Koexistenz beider Erkrankungen auf einem „Risikofaktor“ beruht, der eine zerebrale Läsion verursacht, die Ausgangspunkt beider Erkrankungen ist, wurde bereits zuvor geäußert (4).

Der hier präsentierte Fall zeigt insofern eine besondere Korrelation zwischen einer symptomatischen therapierefraktären Epilepsie und einer Migräne mit Aura, als durch einen erfolgreichen epilepsiechirurgischen Eingriff auch die Migräne erfolgreich therapiert werden konnte.

Literatur

  1. Lipton RB, Ottman R, Ehrenberg BL, Hauser WA. Comorbidity of migraine: the connection between migraine and epilepsy. Neurology 1994;44(10 Suppl 7):S28-32.
  2. Leniger T, Isbruch K, von den Driesch S, Diener HC, Hufnagel A. Seizure-associated headache in epilepsy. Epilepsia 2001;42(9):1176-9.
  3. Muranaka H, Fujita H, Goto A, Osari SI, Kimura Y. Visual symptoms in epilepsy and migraine: localization and patterns. Epilepsia 2001;42(1):62-6.
  4. Alberca R. [Epilepsy and migraine]. Rev Neurol 1998;26(150):251-5.

Prof. A. Hufnagel, Essen, 13.08.2002