Interessante Fälle

Autoren/Institutionen

Dr. Stefan Konermann1,2, Prof. Dr. Andreas Hufnagel1

Universitätsklinik Essen; 1Neurologische Klinik und 2Institut für Neuropathologie

Einführung

Über die Problematik der Epilepsie in Zusammenhang mit Alkohol ist in einem früheren Fall des Monats (3/04) bereits berichtet worden. Hierbei ist nicht der Alkoholkonsum an sich anfallsfördernd, sondern dieser wirkt im Sinne einer chronischen Einnahme eines Sedativums, das im Entzug zu einer Senkung der Krampfschwelle führt und somit Anfälle provoziert. Außerdem kann Alkohol bei dauerhaftem Konsum zur Hirnatrophie führen, die dann Ihrerseits wieder Anfälle bedingen kann.

Epileptische Anfälle können jedoch auch durch andere Drogen ausgelöst werden, wobei die Situation hierbei komplizierter sein kann als bei einem ausschließlichen Alkoholkonsum.

Es gibt verschiedene Substanzklassen, die im Sinne einer Abhängigkeit missbräuchlich eingenommen werden können.

Hierbei ist u.a. zu unterscheiden zwischen stimulierenden Drogen, die eine Hyperexzitabilität des Gehirnes direkt auslösen und somit unmittelbar Anfälle triggern können (z.B. Kokain, Crack, Amphetamine, Ecstasy, LSD, Cannabis), und sedierenden Substanzen, die an sich nicht anfallsauslösend sind, sondern im Entzug, wie auch Alkohol, zu Entzugsanfällen führen können (z.B. Barbiturate).

Diese Problematik kann bei manchen Patienten dadurch verstärkt werden, dass oft Abhängigkeiten von mehreren Substanzen oder Substanzklassen vorliegen. Dies wird in der Suchtmedizin als Polytoxikomanie (F 19.2 nach ICD-10) bezeichnet (Anmerkung: heutzutage hat sich auch die Umschreibung "Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen" als Synonym etabliert).

Insbesondere der Missbrauch von Barbituraten senkt die Krampfschwelle im Entzug erheblich; da Barbiturate (Phenobarbital) auch als Antikonvulsiva verwendet werden, handelt es sich somit um einen raschen Entzug bzw. ein rasches Absetzen einer antikonvulsiven Medikation, die auch im Rahmen eines normalen Gebrauchs in der Epilepsie-Therapie zu Entzugsanfällen führen kann.

Demgegenüber senken Opiatrezeptoragonisten die Krampfschwelle, wobei Experimente mit Agonisten an den verschiedenen Subtypen des Opiatrezeptors sowohl für unterschiedliche Erregbarkeit über die verschiedenen Subtypen als auch für einen Einfluss auf die Semiologie der getriggerten Anfälle sprechen. Entsprechend gab es auch unterschiedliche Dosis-Wirkungs-Beziehungen in der Wirksamkeit des Opiatantagonisten Naloxon (Snead OC, 1982; Stutzmann JM, 1986).

Grundlage der Therapie des Drogen-induzierten Entzugsanfalls ist in der Akutphase die Gabe von Antikonvulsiva (zumindest wenn mehrfache Anfälle auftreten), z.B. Benzodiazepinen (beispielsweise Lorazepam), die Behandlung der vegetativen Entzugssymptomatik und die Einleitung einer Entwöhnung.

Fallbericht

Ein 32-jähriger Mann wurde im August 2002 notfallmäßig gegen Mitternacht mittels NAW zur Aufnahme auf die Überwachungsstation (stroke unit) vorgestellt.

Grund der Aufnahme war ein generalisierter epileptischer Anfall auf dem Boden einer bekannten, langjährigen Polytoxikomanie. Nach fremdanamnestischen Angaben habe er Liquid-Ecstasy und Amphetamine konsumiert, sei schläfrig geworden und habe einmalig selbstlimitierend gekrampft.

Bei Einlieferung wurde ein Drogenscreening durchgeführt, hierbei gelang der Nachweis von Kokain und Cannabinoiden, zudem wurde eine Blutalkoholkonzentration von 1,2 Promille bestimmt. Ein i.v.-Drogenkonsum wurde vom Patienten im Übrigen bestritten. Aufgrund einer erheblichen psychomotorischen Erregung erfolgte eine Sedierung mit Haloperidol und eine stationäre Überwachung über Nacht.

Nachdem keine weiteren Anfälle mehr aufgetreten waren, entließen wir den Patienten am nachfolgenden Tag bei unauffälligem neurologischen und psychiatrischen Befund auf dessen Wunsch.

Eine antikonvulsive Therapie wurde nach einem offensichtlich provozierten Anfall und mangelnder Compliance nicht erwogen.

Neurologischer Befund bei Aufnahme:

Pat. somnolent, zu allen Qualitäten nicht orientiert. Kein Meningismus, Pupillo- und Okulomotorik intakt. Übriger Hirnnervenbefund (soweit prüfbar) regelrecht. Seitengleiche Bewegung aller Extremitäten. Muskeleigenreflexe seitengleich lebhaft. Keine Pyramidenbahnzeichen. Restliche neurologische Untersuchung nicht durchführbar.

Bei der Entlassung war der Patient zu allen Qualitäten hinreichend orientiert und neurologisch unauffällig.

Diagnostik

Eine weiterführende apparative Diagnostik war angesichts der nächtlichen Aufnahme es Patienten und der raschen  Entlassung auf eigenen Wunsch am nächsten Tag nicht möglich.

Dies ist im übrigen in der Praxis eine häufig wiederkehrende Situation

Therapie und Verlauf

Eine antikonvulsive Therapie erschien uns angesichts des einmaligen Anfalls mit Nachweis klarer Provokationsfaktoren, der rasch wieder eingetretenen vollständigen Orientierung und der zumindest erheblich fraglichen Compliance des Patienten nicht sinnvoll.

Diskussion

Die Therapie drogeninduzierter Anfälle ist im mehrfacher Hinsicht schwierig.

Zunächst muss die generelle Indikation zur antikonvulsiven Therapie hinterfragt werden. Sind die Anfälle oder gar nur ein einzelner Anfall auf die kurzfristige, günstigstenfalls einmalige Einnahme von stimulierenden Drogen (meist im Zusammenhang mit Schlafmangel und / oder Alkohol) zurückzuführen, und ergibt sich in den Untersuchungen kein Hinweis auf eine erhöhte Gefährdung durch weitere Anfälle, kann zumeist von einer medikamentösen Einstellung abgesehen werden.

Generell gilt natürlich (wie bei allen Provokationsfaktoren), dass die beste Therapie die Meidung der auslösenden Faktoren ist und diese ggf. eine Medikation unnötig machen kann.

Schwieriger kann dies im Entzug von Drogen sein, insbesondere bei Barbituraten, weil hier über eine längere Zeit eine Erhöhung der Krampfschwelle anzunehmen ist. Daher ist hier bei raschem Absetzen eine überbrückende antikonvulsive Therapie zu überdenken.

Eine wichtige Problematik ergibt sich bei mehrfachen Anfällen und fortgesetztem Konsum, wenn also der Auslöser nicht gemieden werden kann und eine prinzipielle Therapieindikation vorliegt. Hier ist im Rahmen der Indikationsstellung für eine medikamentöse Therapie zu überprüfen, ob eine hinreichende Compliance vorliegt und eine Medikation überhaupt sinnvoll ist.

Bezüglich einer zu beginnenden Medikation gibt es wenige Unterschiede zur generellen Therapie. Ist ein akuter Anfall der Grund für die Einweisung, so kann bei einem vermuteten hohen Rezidivrisiko z.B. der Einsatz von Benzodiazepinen sinnvoll sein, zumal diese auch eine mögliche psychomotorische Unruhe dämpfen.

Erfolgt die Einweisung aufgrund einer Anfallsserie oder eines Status epilepticus, so gelten die üblichen Behandlungsmaßnahmen.

Interessanterweise gibt es in der Literatur einen Hinweis darauf, dass möglicherweise Topiramat eine im Entzug geeignete Substanz sein kann (Zullino et al., 2002). Üblicherweise wird der Alpha-2-Antagonist Clonidin in der Behandlung des Opiatentzugs verwendet. Topiramat scheint über die Hemmung von AMPA-Rezeptoren (zumindest als ein Teil der komplexen Mechanismen) zu wirken. Diese jedoch spielen eine wichtige Rolle bei der Aktivierung des Locus coeruleus durch Glutamat im Entzug. Drei bislang mit Topiramat im Entzug behandelte Patienten erhielten während eines Entgiftungsprogramms Topiramat und hatten nahezu keine Entzugssymptomatik.

Da Topiramat auch als potentes Antikonvulsivum bekannt ist, könnte dieses Medikament in der Behandlung von Drogenabhängigen zweifach wirksam sein, zum einen in der Verhinderung von generellen Entzugserscheinungen, zum anderen in der Kontrolle möglicher epileptischer (Entzugs-)Anfälle.

Literatur

  • Schmidt F. Akute Intoxikationen. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC. Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 4. Auflage 2003, Kohlhammer, Stuttgart. Kapitel F5, S. 728-739.
  • Snead OC 3rd, Bearden LJ. The epileptogenic spectrum of opiate agonists. Neuropharmacology. 1982;1:1137-1144.
  • Stutzmann JM, Böhme GA, Roques BP, Blanchard JC. Differential electrographic patterns for specific mu- and delta-opioid peptides in rats. Eur J Pharmacol. 1986 9;123:53-59.
  • Zullino DF, Cottier, AC, Besson J. Topiramate in opiate withdrawal. Prog Neuropharmacol Biol Psychiatry. 2002;26(6):1221-1223.