Interessante Fälle

Autoren/Institutionen:

M.S. Vry; Prof. A. Hufnagel, Neurologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen

 


Vorgeschichte:


48jährige Patientin mit symptomatischer Epilepsie mit einfach-fokalen Anfällen und sekundärer Generalisierung.


Ursache der symptomatischen Epilepsie ist ein 1999 aufgetretener rechtshemisphärischer Mediateilinfarkt bei einem bifurkationsnahen, dissektionsbedingten Verschluss der A. carotis interna. Initial lagen eine brachiofacial betonte Hemiparese links, eine Hemianopsie nach links, eine Dysarthrie sowie ein Horner-Syndrom rechts vor, welches zusammen mit dem jungen Alter der Patientin und dem dopplersonographischen Befund die Verdachtsdiagnose einer Dissektion unterstützte, ohne dass eine solche morphologisch nachgewiesen werden konnte. Im Verlauf kam es zur spontanen Rekanalisierung mit dopplersonographisch nachgewiesener 70-80% Stenose.


Ein Jahr nach dem Ereignis traten erstmals einfach-fokale Anfälle in Form von Klonien der linken oberen und unteren Extremitäten auf. Im Verlauf der nächsten 6 Monate waren insgesamt 5 dieser einfach-fokalen epileptischen Anfälle sowie 1 sekundär generalisierter Anfall aufgetreten. Die Patientin wurde initial mit Valproinsäure in nicht bekannter Dosierung behandelt; darunter wurde jedoch keine Verringerung der Anfallsfrequenz erzielt. Im Jahre 2001 erfolgte daher die Umstellung auf Carbamazepin. Bei zunächst guter Wirksamkeit kam es im Verlauf zum Auftreten von Nebenwirkungen in Form von kognitiven Störungen, die einen Wechsel zu Oxcarbazepin (Trileptal®) nach sich zogen.


Unter einer Tagesdosis von 1200 mg Oxcarbazepin kam es zu einem vollständigen Sistieren der die Extremitäten einbeziehenden einfach-fokalen Anfälle; der letzte ereignete sich in Juli 2002. An unerwünschten Arzeimittelwirkungen traten lediglich noch ein leicht- bis mäßiggrader, morgendlich akzentuierter, ungerichteter Schwindel auf. Eine zeitnah mit dem Infarkt aufgetretene depressive Stimmungsverschlechterung sowie eine Affektlabilität bis hin zur Affektinkontinenz wurde seitdem als konstant geschildert und ist daher auf die ischämische Pathologie zurückführbar.


Das EEG vom April 2003 zeigte folgendes Bild:

 


Zu sehen ist ein 9-10/s alpha-Grundrhythmus mit konstantem Theta-Delta-Verlangsamungsherd rechtshemisphärisch mit temporaler Akzentuierung und einmaligem sharp-wave-Ablauf.


Nach Sistieren der Klonien der Extremitäten im Juni 2002 traten unter Oxcarbazepin-Therapie lediglich seltene kurz anhaltende Zuckungen im Bereich der Wange mit einer Frequenz von etwa 4 / Jahr auf, die als Restsymptomatik im Sinne einfach-fokaler Anfälle interpretiert werden müssen. Zur Optimierung der Anfallskontrolle bei tolerablen Nebenwirkungen wurde daher Mitte 2003 die Trileptal®-Dosierung auf 1500mg/d mit einer morgendlichen Gabe von 600mg und einer abendlichen Gabe von 900mg angehoben mit der Option, bei unveränderter Anfallssituation die Tagesdosis auf 1800mg zu steigern. Der Patientin wurde eine mindestens 5jährige antikonvulsive Therapie empfohlen, bevor ein Reduktions- bzw. Absetzversuch durchgeführt werden sollte. Sie wurde auch über die generell hohe Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens der Anfälle bei symptomatischer fokaler Epilepsie ohne antikonvulsiven Schutz aufgeklärt.


Zusammenfassung:

Die Anfallssituation konnte durch Valproinsäure und Carbamazepin wegen mangelnder Wirksamkeit bzw. Auftreten nicht tolerabler Nebenwirkungen nicht befriedigend gebessert werden. Unter Oxcarbazepin-Monotherapie (Trileptal®) kam es zu einer fast vollständigen  Besserung, sowohl in Hinsicht auf die Ausprägung als auch auf die Anfallsfrequenz. Durch die Verwendung von Oxcarbazepin gegenüber Carbamazepin konnte ein Sistieren der kognitiven Nebenwirkungen erzielt werden.