Interessante Fälle

Autoren/Institutionen:

Dr. S. Konermann, Prof. Dr. A. Hufnagel, Universitätsklinikum Essen

Hintergrund:

Epileptische Anfälle gehen oftmals mit einfachen oder komplexen motorischen Entäußerungen einher. Diese sind hierbei z.T. diagnostisch wegweisend, da aus ihrer Phänomenologie manchmal entscheidende Informationen auf ihren Entstehungsort zu entnehmen sind. In jedem Fall sollte eine Korrelation zwischen Anfallssemiologie und
 –entstehungsort beispielsweise in der prächirurgischen Abklärung erfolgen. Hierzu ist es jedoch notwendig, dass der Patient (bei einfach-fokalen Anfällen) die Semiologie beschreiben kann oder/und dass eine zuverlässige Fremdanamnese den Anfallsablauf so detailliert wie möglich beschreibt.
Dies ist insbesondere dann nicht allzu problematisch, wenn eine hohe Anfallsfrequenz und regelmäßiges Auftreten tagsüber die Beobachtbarkeit erleichtern.
Manche Patienten erleiden jedoch ausschließlich oder zumindest bevorzugt nächtliche Anfälle. Hier ist die Anamnese oft unvollständig und die genaue differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber physiologischen oder pathologischen, nicht-epileptischen Abläufen schwierig.
So sind in der Einschlafphase beispielsweise so genannte Einschlafmyoklonien, also kurze unwillkürliche Muskelzuckungen, physiologisch und haben keinen Krankheitswert (können jedoch in Unkenntnis dessen durchaus als bedrohlich erlebt werden).
Auch nächtliches Aufwachen oder Aufschrecken kann nicht-epileptische Ursachen haben. Eine bei epileptischen Anfällen häufig in der tonischen Phase auftretende Symptomatik besteht in einem Aussetzen der Atmung mit Zyanose. Hier kann es z.B. zu Verwechslungen mit einem Schlafapnoe-Syndrom kommen.
Daher ist zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dieser Krankheitsbilder bzw. zur Unterscheidung zwischen pathologischen und physiologischen Vorgängen eine Langzeit-Video-EEG-Überwachung mit Polysomnographie unerlässlich. Hierbei wird die Video-EEG-Überwachung durch Registrierungen von Atmung, Augenbewegung und Muskeltonus ergänzt.

Der Fall:

Ein 32jähriger Mann stellte sich im August 04 erstmalig ambulant in der Epilepsie-Sprechstunde vor.
Bei ihm sei seit längerer Zeit ein Schlafapnoe-Syndrom bekannt, dieses sei jedoch nicht der Grund der Vorstellung, denn zusätzlich sei eine weitere Symptomatik zu berichten.
Er gab an, er habe seit längerer Zeit nächtliche „Attacken“; dieses wurde von der ihn begleitenden Lebensgefährtin bestätigt. Die Häufigkeit wurde als derzeit 1-2x pro Nacht angegeben.
Hierbei komme es nach fremdanamnestischer Angabe zu folgender Symptomatik.
Er spreche zunächst im Schlaf, reiße sich zeitweise die Schlafapnoe-Maske herunter, schaue orientierungslos umher, tonisiere dabei zeitweilig die Arme, jedoch nach den Angaben nicht dauerhaft oder im Sinne von Klonien. Anweisungen befolge er in dieser Zeit nur inkonstant. Die Gesamtdauer dieser Ereignisse wurde zu ca. 1-2 Minuten angegeben; nachfolgend bestehe eine Amnesie für das Ereignis.
Darüber hinaus beklagte der Patient eine abnorme Tagesmüdigkeit. Er könne „bei jeder Gelegenheit und sofort“ einschlafen.
Bislang waren unter der Verdachtsdiagnose einer Epilepsie Clonazepam und Oxcarbazepin (bis 1200 mg/d) gegeben worden, zudem Amitriptylin 25 mg.
Hierdurch sei die Attackenfrequenz nicht beeinflusst worden.

In einem auswärtigen Klinikum wurden zwei polysomnographische Registrierungen vorgenommen. Hierbei fanden sich eine Fragmentierung der Tief- und REM-Schlafphasen mit Reduktion des REM-Schlafs. Die Einschlaflatenz war mit 5 Minuten verkürzt. Im REM-Schlaf wurde ein Ausbleiben des normalen Tonusverlustes dokumentiert.

Zum Ausschluss einer morphologisch nachweisbaren Pathologie wurde ein MRT des Kopfes angefertigt; dieses war regelrecht.

In der Untersuchung fanden sich weder fokal-neurologische Defizite noch psychiatrische Auffälligkeiten.
Im EEG erkannte man einen Alpha-Grundrhythmus mit deutlichen Vigilanzschwankungen im Sinne erhöhter Müdigkeit. Hinweise auf epilepsietypische Potentiale fehlten.

Bewertung:

Zunächst muss davon ausgegangen werden, dass es sich in dem vorgestellten Fall nicht um eine Epilepsie handelt. Es wurden fremdanamnestisch von der Lebensgefährtin, auch auf Nachfrage, keine Automatismen geschildert, die auf eine Epilepsie hindeuten würden. Zudem war das EEG (abgesehen von Vigilanzschwankungen) im Hinblick auf epilepsietypische Potentiale unauffällig. Ein weiterer Hinweis auf eine nicht-epileptische Natur des Geschilderten ergibt sich ex juvantibus; die Gabe von Antikonvulsiva hat die Attackenfrequenz nicht reduzieren können.
Einen Rückschluss auf die Natur der Ereignisse lässt der Befund zu, dass es zu einer Dissoziation des normalerweise vorhandenen Tonusverlustes im REM-Schlaf mit zudem protrahierten REM-Episoden kommt. Es ist davon auszugehen, dass es in diesen Phasen zu einer Aktivierung der Skelettmuskulatur im REM-Schlaf kommt. Hierbei können komplexe Handlungen bis hin zum Erwachen des Patienten im Sinne eines so genannten „Schenk-Syndroms“ die Folge sein. Die typische Dauer dieser Episoden liegt – wie vom Patienten bzw. der Angehörigen angegeben – bei ca. 1-2 Minuten.
Im Hinblick auf die vermutete Genese unter gleichzeitigem Ausschluss eines epileptischen Geschehens schlugen wir eine Änderung der Medikation vor.
Zum einen richtet sich diese gegen die Dissoziation des REM-Schlafs; hierfür soll der Patient Clomipramin (Anafranil®) als trizyklisches Antidepressivum 25 mg morgens einnehmen. In einem zweiten Schritt soll dann die Tagesmüdigkeit mit Modafinil (Vigil®) 2x1/2 Tbl. entsprechend der Vorgehensweise bei Narkolepsie behandelt werden. Falls dies nicht ausreichen sollte, soll zusätzlich eine Beeinflussung des Nachtschlafes durch Amitriptylin 75 mg/d erfolgen.

Kommentar:

Der vorliegende Fall zeigt exemplarisch eine Differentialdiagnose zur Epilepsie. Hierbei wird die korrekte differentialdiagnostische Einordnung durch eine seltene Semiologie, die durchaus an ein epileptisches Geschehen erinnert, erschwert. Zudem ist es gerade bei nächtlichen attackenartigen Symptomen oft schwer, eine verwertbare Fremdanamnese zu erhalten, so dass die wahre Semiologie oft unklar bleibt.
Andererseits hat man bei einer häufig wiederkehrenden und somit innerhalb eines zumutbaren Überwachungszeitraumes mittels Video-EEG-Aufzeichnung bzw. Polysomnographie festzuhaltenden Geschehens eine gute Chance, die wahre Natur der Ereignisse abzuklären. Hierbei ist eine Polysomnographie durchzuführen, die neben Video- und EEG-Aufzeichnung auch noch Augenbewegungen, Atmung und Muskelaktivität überwacht, die beste Untersuchungsmöglichkeit, um eine Klärung herbeizuführen.
Die hier beschriebenen REM-Schlaf-Parasomnien (Schenck-Syndrom) können zu einer differentialdiagnostischen Abgrenzung von einer Epilepsie führen. Sie äußern sich typischerweise mit Schreien und Aufwachen aus Alpträumen. Charakteristisch ist das Fehlen der physiologischen Muskelatonie im REM-Schlaf, so dass Träume motorisch ausagiert werden, z.B. durch Umherlaufen, Treten, Schlagen, Schreien; hierbei werden geträumte Bewegungsabläufe tatsächlich ausgeführt. Es kann – je nach Traumsituation – sogar zu Gewalttätigkeiten gegen den Partner kommen. Typischerweise liegen bei der idiopathischen REM-Schlaf-Verhaltensstörung keine weiteren neurologischen Auffälligkeiten vor.
Interessanterweise ist jedoch eine REM-Schlaf-Parasomnie oftmals mit neurodegenerativen Erkrankungen assoziiert und kann diesen vorausgehen. Hierbei sind die Parkinson-Erkrankung, Multisystematrophien, Lewy-Body-Erkrankung, Alzheimer-Demenz, Hirnstammläsionen, kortikobasale Degeneration oder die progressive supranukleäre Blickparese Beispiele. Zudem können Medikamente oder Genuss-Stoffe wie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Selegilin, Alkohol und Stimulantien eine REM-Schlaf-Parasomnie auslösen.
In der Polysomnographie findet sich eine erhöhte Muskelaktivität während großer Perioden des REM-Schlafs, wobei jedoch die typischen Augenbewegungen (EOG) und EEG-Muster weiter bestehen.
Therapeutisch wird Clonazepam empfohlen; hierbei sollten 0,5-1 mg ca. 30 Minuten vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Hierbei sollte jedoch die atemdepressive Wirkung mitbedacht werden; diese kann zu einer Kontraindikation für Clonazepam führen.
Alternativen sollen Carbamazepin (200-400 mg zur Nacht) oder Melatonin (3 mg z.N.) darstellen; deren Wert ist jedoch nicht abschließend geklärt.

Da Clonazepam bereits erfolglos gegeben worden war und Oxcarbazepin als Derivat des Carbamazepins ebenfalls keine Wirkung gezeigt hatte, entschieden wir uns in diesem Fall für eine Medikation mit anders gelagertem Ansatzpunkt. Wir kombinierten ein trizyklisches Antidepressivum mit Modafinil, um sowohl den Schlafrhythmus zu stabilisieren als auch symptombezogen die Tagesmüdigkeit zu behandeln. Eine Erweiterung der Medikation um Amitriptylin wäre eine Option bei unzureichender Wirkung.


Literatur:

Schenck CH, Bundline SR, Mahowald MW. Delayed emergence of a parkinsonian disorder in 38% of 29 older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement disorder. Neurology 1996;46:422-425.
Schenck CH, Mahowald MW. Polysomnographic, neurologic, psychiatric, and clinical outcome report on 70 consecutive cases with REM-sleep behavior disorder (RBD): Sustained clonazepam efficacy in 89.5% of 57 treated patients. Cleve Clin J Med 1990;57:10-24.
Übersicht in: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg.): Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 4. Auflage, W. Kohlhammer, Stuttgart. Insbes. S. 201f.