Interessante Fälle


Autoren/Institutionen:

Dr. C. Ehrenfeld, Prof. Dr. A. Hufnagel, Universitätsklinikum Essen

Hintergrund:

Störungen des Bewusstseins mit akuter Verwirrtheit und Desorientiertheit treten immer wieder bei hospitalisierten Patienten wie auch bei Menschen in ihrer häuslichen Umgebung auf. Häufig sind ältere und teils multimorbide Patienten betroffen, so dass zahlreiche Differentialdiagnosen in Frage kommen. Hierzu zählen exogene Intoxikationen, bei denen besonders Medikamente und ihre Wechselwirkungen zu berücksichtigen sind. An zweiter Stelle ist an endogene Intoxikationen durch Stoffwechselstörungen wie Hypoglykämie oder Urämie zu denken. Schädel-Hirn-Traumata mit der Folge subduraler Hämatome können ebenfalls zu Verwirrtheitszuständen führen. Auch eine limbische Enzephalitis im Rahmen eines paraneoplastischen Syndromes bei vielleicht noch nicht diagnostiziertem Tumor kann sich klinisch durch Desorientiertheit und eine Bewusstseinsstörung äußern. Schließlich können entzündliche Erkrankungen des Gehirns und seiner Hüllen und nicht zuletzt epileptische Anfälle zu diesem klinisch unspezifischen Bild führen. Wenn typische tonisch-klonische Entäußerungen beobachtet werden oder epilepsietypische Stigmata wie Enuresis, Enkopresis, lateraler Zungenbiss oder die postiktale Erhöhung der Kreatinkinase zu erfassen sind, ist die Diagnosestellung oft erleichtert. Zumal, wenn der Nachweis epilepsietypischer Potentiale im EEG gelingt.
Fehlen allerdings motorische Entäußerungen, wird immer noch zu selten an eine Epilepsie als Ursache der Symptomatik gedacht. Für die Diagnose eines sogenannten non-konvulsiven epileptischen Status ist eine Elektroencephalographie unverzichtbar und zielführend.

Der Fall:

Eine 68-jährige Patientin wurde von ihrem Lebensgefährten bei ihrem Hausarzt vorgestellt. Der Lebensgefährte berichtete, dass es seit einigen Tagen zu wechselnden Zuständen mit teils völliger Verwirrtheit, wiederkehrender Vigilanzminderung und auch Sprachstörungen gekommen sei. Zuvor habe er keine Besonderheiten bemerkt. Die Patientin war vor 12 Jahren bei Hepatitis-C-Zirrhose lebertransplantiert worden. Mittlerweile war es auch im Transplantat zu einem zirrhotischen Umbau gekommen, die Lebersyntheseleistung war hierdurch eingeschränkt. Unter der Vermutung einer hepatischen Encephalopathie veranlaßte der Hausarzt unverzüglich die stationäre Einweisung der Patientin.
Klinisch-neurologisch war die Patientin bei Aufnahme aphasisch bei somnolenter Bewusstseinslage. Es waren keine Hirnnervenausfälle festzustellen, die Muskeleigenreflexe waren seitengleich lebhaft auslösbar, es ergab sich kein Anhalt für eine Muskelparese. Pathologische Reflexe fanden sich nicht. Computertomographisch zeigte sich eine geringe Leukencephalopathie. Laborchemisch fielen eine Leukopenie, Thrombozytopenie, mäßige Anämie, ein erhöhtes C-reaktives Protein und mäßig erhöhte Transaminasen auf sowie eine Erhöhung der Retentionsparameter bei bekannter eingeschränkter Nierenfunktion. Der Ammoniak-Spiegel war mit 98 µg/dl im Serum nur leicht erhöht (Normwert - 82 µg/dl). 
Auch der Cyclosporin-A-Spiegel war normwertig.
Das EEG am Aufnahmetag erbrachte dann den diagnostisch wegweisenden Befund.

Es finden sich durchgehend frontal betonte sharp-wave und sharp-slow-wave-Komplexe als Zeichen eines non-konvulsiven Status.

Die Patientin erhielt über drei Tage 2400mg Valproinsäure intravenös pro 24 Stunden. Darunter kam es innerhalb weniger Tage zu einem deutlichen Aufklaren der Bewußtseinslage mit zunehmender Reorientierung. Die Medikation wurde mit oraler Valproinsäure in einer Dosierung von 2x600mg pro Tag fortgesetzt. Darunter war ein VPA-Serumspiegel von 89 µg/ml zu erreichen bei guter Medikamentenverträglichkeit. Die schon initial leicht erhöhten Transaminasen zeigten keinen weiteren Anstieg.
Das EEG vor Entlassung zeigte eine Grundaktivität um 7 Hz-Wellen mit hochgespannten Theta-Wellen und nur noch vereinzelten sharp-slow-wave Abläufen.

Die Patientin konnte nach 14-tägigem Krankenhausaufenthalt bewusstseinsklar und vollständig orientiert wieder nach Hause entlassen werden.

Kommentar und Übersicht:

Bei der vorgestellten Patientin ist es auf dem Boden einer gestörten Stoffwechselsituation bei Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion zu einem non-konvulsiven Status gekommen. Bei einem typischen klinischen Befund bestätigt der Befund des EEG mit Nachweis frontal betonter epilepsietypischer Potentiale diese Diagnose. Unter der Gabe von intravenöser Valproinsäure war die epileptische Aktivität rasch zu durchbrechen und die Patientin konnte wieder nach Hause entlassen werden.

Die Möglichkeit eines non-konvulsiven Status ist in der Reihe der Differentialdiagnosen von Verwirrtheitszuständen und Störungen des Bewusstseins immer noch zu wenig präsent.
Verlässliche Daten zur Häufigkeit non-konvulsiver Zustände und eine klare Klassifikation gibt es bisher nicht. Charakteristischerweise sind die Patienten fluktuierend verlangsamt und desorientiert. Es können sich Automatismen zeigen. Motorische Entäußerungen fehlen oder sind sehr subtil. Meist ist das EEG charakteristisch verändert mit Auftreten typischer oder atypischer spike-wave-Komplexe in fluktuierender Frequenz oder länger anhaltender Paroxysmen rhythmischer Deltaaktivität, welche generalisiert oder regional (bifrontal oder biparietal) beobachtet werden können. Allerdings ist es nicht immer einfach möglich, ein abnormes EEG als typisch für einen non-konvulsiven Status zu bewerten, da die Muster sehr vielfältig sein können. Je rhythmischer und steiler die fokalen oder generalisierten Potenziale, umso eher liegt ein Status vor, insbesondere dann, wenn der Patient eine hierzu passende Symptomatik zeigt.
Zur Therapie ist Valproinsäure das Mittel der Wahl. Hierzu werden 2400 - 3000mg /Tag Valproinsäure (2 x 20 mg/kg Körpergewicht) intravenös appliziert. Dann wird auf eine orale Gabe mit 900 - 1500mg Valproinsäure/Tag umgestellt. Bei Therapieresistenz kann auf Phenytoin umgestellt werden. Beim reinen Absencenstatus sollte Valproinsäure um Ethosuximid ergänzt werden.
Eindrucksvoll kann bei einem non-konvulsiven Status die Gabe eines Antikonvulsivum während einer EEG-Ableitung sein. Im positiven Fall führt dies zu einer Besserung oder Sanierung des EEG und zum Aufklaren des Patienten.


Literatur:


Cooper J, Feely M.The difficulty in diagnosing non-convulsive status epilepticus during routine medical practice.
Age Ageing. 2004 Sep;33(5):518-9

Haffey S, McKernan A, Pang K. Non-convulsive status epilepticus: a profile of patients diagnosed within a tertiary referral centre.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jul;75(7):1043-4.

Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacy of rapid IV administration of valproic acid for status epilepticus.
Neurology. 2005 Jan 25;64(2):353-5.