Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Thiel
S. Krauth
Prof. Dr. B. Pohlmann-Eden, Neurologische Univ.-Klinik Mannheim

Einführung

Die Assoziation von Multiple Sklerose und Epilepsie und ihre kausale Beziehung ist Gegenstand einer anhaltenden wissenschaftlichen Kontroverse, die sich im wesentlichen auf die Bewertung von Einzelfällen und epidemiologischen Studien stützt. Ein gehäuftes Auftreten von epileptischen Anfällen bei MS-Erkrankten wurde in einem Review aktueller Studien gefunden (Spatt et al. 2001). Immer dann, wenn die Inzidenz der Epilepsie bei MS-Patienten die zu erwartende Zufallskoinzidenz bei beiden häufigen Erkrankungen überschreitet, stellt sich die interessante Frage, wie eine subkortikale die weisse Substanz betreffende Erkrankung wie die MS pathophysiologisch zu Funktionsstörungen des Cortex im Sinne epileptischer Anfälle führen kann.

Der vorliegende Fall wirft die oben beschriebene Thematik exemplarisch auf und illustriert eindrucksvoll, wie schwierig die Differentialphänomenologie einer akuten Bewusstseinsstörung bei einer Patientin sein kann, die nachweislich unter beiden Erkrankungen leidet. 

Untersuchungsbefunde:

Es handelt sich um eine notfallmässig zugewiesene 34 jährige Patientin, die nicht anamnesefähig, nur eingeschränkt kooperativ, somnolent, aber erweckbar ist; fremdanamnestisch lassen sich eine Allgemeinzustandsverschlechterung seit 14 Tagen, Schluckbeschwerden seit drei Tagen, wenig Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, unregelmäßige Medikamenteneinnahme, seit drei Tagen kein Vermögen, Treppen zu steigen und seit zwei Tagen lediglich eine Mobilität im Rollstuhl eruieren.

Die Multiple Sklerose ist seit sieben Jahren diagnostiziert, hat retrospektiv bereits zwei Jahre vorher in Form von „Lichtblitzen“ begonnen, verläuft seitdem rasch schubförmig progredient mit einem Schwerpunkt im Bereich der Motorik und hat trotz einer wiederholt variierten Beta-Interferontherapie und Gabe von Copaxone zu einer zunehmenden Immobilisation mit Rollstuhlpflichtigkeit geführt. Es besteht eine positive Familienanamnese: eine Schwester ist an einer milder verlaufenden Form erkrankt.

Die Epilepsie wurde 1 Jahr vor Auftreten der MS vor ca. 10 Jahren in einer externen Einrichtung diagnostiziert.

MRT-Bilder aus dieser Zeit sind nicht bekannt. Anfallssemiologisch handelt es sich um häufige komplex fokale Anfälle (wahrscheinlich mehrfach pro Monat) und vereinzelte sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfällen, welche zu Beginn zwei Mal per annum, seit fünf Jahren jedoch gehäuft auftreten. Die Kindheit ergibt außer in Form eines einmaligen Anfalls auf die Gabe von Novalgin bei unauffälliger Geburt, regelrechter frühkindlicher Entwicklung und höherer Fachausbildung keinen Anhalt für pathogenetische Epilepsiemomente.

Aktuell besteht eine Valproatmonotherapie nach vorherigen frustranen Therapieversuchen mit Carbamazepin, Carbamazepin in Kombination mit Valproat und Lamotrigin.

Im neurologischen Befund ist die Patientin nur bedingt ansprechbar und reagiert ungezielt und verzögert. Es bestehen weiterhin eine diskrete Anisokorie rechts > links, ein Spontannystagmus und eine Blickwendung nach links, Dysarthrie mit skandierender, lallender Sprache bzw. teilweise nur Laute. Die Patientin hält die tetraspastischen Extremitäten adduziert und angewinkelt, kann diese aber spontan bewegen, das Reflexniveau ist allgemein gesteigert bei unerschöpflichen Patellarsehnenreflex-Kloni, kloniformen Archillessehnenreflexen und positivem Babinskizeichen links. Die im Intervall am rechten Oberschenkel gestört gefundene Sensibilität ist im Schub nicht beurteilbar. 

EEG mit Delta-Herd links fronto-parietal nahezu durchgehend mit Ausbreitung über der gesamten linken Hemisphäre

Diagnostik

EEG: 7/s Grundaktivität aus hochgespannten, monomorphen teilweise steilen Thetawellen, keine sichere visuelle Blockade, Delta-Herd links fronto-parietal nahezu durchgehend mit Ausbreitung über der gesamten linken Hemisphäre. Transiente generalisierte sharp waves und in den bipolaren Ableitungen wiederholt fokale sharp waves über F3 und F7 mit Phasenumkehr. Der Befund ist vereinbar mit einem non-konvulsiven Status epilepticus (Abb. 1).

Lumbalpunktion: 13 ganze Zellen (lympho-monozytär), 651 mg/l Gesamtprotein

MRT: multiple, bihemisphärisch im vorderen und hinteren Stromgebiet verteilte, bis 1,5cm messende, Kontrastmittel aufnehmende, frische, entzündliche Infiltrate bei reichlich vorbestehender subkortikaler Entmarkung (Abb. 2).

multiple, bihemisphärisch im vorderen und hinteren Stromgebiet verteilte, bis 1,5cm messende, Kontrastmittel aufnehmende, frische, entzündliche Infiltrate bei reichlich vorbestehender subkortikaler Entmarkung (Abb. 2).

Kommentar

Im vorliegenden Fall wurde bei geringer Pleozytose im Liquor zunächst an einen von der MS unabhängigen non-konvulsiven Status (NKSE) bei bekannter Epilepsie gedacht, bis das MRT eindrucksvoll die massiven polytopen akut entzündlichen Veränderungen demonstrierte, die bis in kritische Cortexregionen hineinreichten und damit vom typischen „periventrikulären“ Verteilungstyp der MS abwichen. Wir gehen deshalb abschließend von einem symptomatischen NKSE bei foudroyanter MS aus.

Das überzufällig häufige Zusammentreffen von Epilepsie und MS wird neben dem zitierten Review von Spatt et al. 2001 auch in der MR-gestützten Untersuchung von Moreau et al. 1998 an 402 MS-Patienten (4,25% epileptische Anfälle) beschrieben, außerdem in der norwegischen bevölkerungs-gestützten Untersuchung an 423 MS-Patienten (4,02%). Nach einer weiteren epidemiologischen Untersuchung in Island wird bei bekannter MS das Risiko für eine zusätzliche Epilepsie drei Mal höher als in der Normalbevölkerung angegeben (Olafsson et al 1999). In der aktuellen Studie von Sokic et al. 2001 lag die Prävalenz Epilepsieerkrankter sogar bei 7,5% innerhalb einer Stichprobe von 268 MS-Patienten: bei vier Patienten traten epileptische Anfälle ein bis fünf Jahre vor den klassischen Symptomen der MS auf. Moreau et al 1998 und Spatt et al 1994 diskutieren kasuistisch die Epilepsie selten einmal sogar als einziges Symptom einer MS. Sokic et al 2001 klassifizieren MS-Patienten mit Epilepsie in drei Gruppen, nämlich:

a) Patienten mit provozierten Anfällen durch einen akuten MS-Schub auf der Grundlage inflammatorischer Prozesse (Kommentar der Autoren: hier ist eine kritische funktionelle Einbeziehung kortikaler Strukturen zu diskutieren).

b) Patienten mit unregelmäßig auftretenden Anfällen bei chronischer Epilepsie, die nicht an den MS-Verlauf gebunden sind und durch alte zystisch umgebaute Läsionen hervorgerufen werden sollen (Kommentar der Autoren: hier ist die kausale Beziehung zwischen beiden Störungen am schwierigsten zu erkennen).

c) wiederholte Anfälle und komplizierend gehäuft auch Status epilepticus bei Patienten mit progressiven kognitiven Beeinträchtigungen bis hin zur Demenz (Kommentar der Autoren: hier sind die in der Literatur wiederholt beschriebenen Spätformen der MS mit kortikaler Atrophie gemeint, bei denen eine erhöhte Inzidenz von epileptischen Anfällen allgemein akzeptiert ist).

Nach einer alten neuropathologischen Studie liegen die Läsionen der MS bei symptomatischen Epilepsien gehäuft cortexnah (Brownell et al 1962). Im vorliegenden Fall könnte auch die Epilepsie das erstes Symptom einer MS dargestellt haben, wie ebenso bei Spatt et al 2001 beschrieben. Die fehlende MRT-Diagnostik initial fehlt zum Beleg dieser Hypothese.

Literatur

Brownell B, Hughes JT (1962) The distribution of plaques in the cerebrum in multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 25: 315-20

Engelsen BA, Gronning M (1997) Epileptic seizures in patients with multiple sclerosis. Is the prognosis of epilepsy underestimated? Seizure 6 (5): 377-82

Moreau T, Sochurkova D, Lemesle M, Madinier G, Billiar T, Giroud M, Dumas R (1998) Epilepsy in patients with multiple sclerosis: radiological-clinical correlations. Epilepsia 39 (8): 893-6

Olafsson E, Benedikz J, Hauser WA (1999) Risk of epilepsy in patients with multiple sclerosis: a population-based study in Iceland. Epilepsia 40 (6): 745-7

  1. Sokic DV, Stojsavljevic N, Drulovic J, Dujmovic I, Mesaros S, Ercegovac M, Peric V, Dragutinovic G, Levic Z (2001) Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia 42 (1): 72-9
  2. Spatt J, Goldenberg G, Mamoli B (1994) Simple dysphasic seizures as the sole manifestation of relapse in multiple sclerosis. Epilepsia 35: 1342-5
  3. Spatt J, Chaix R, Mamoli B (2001) Epileptic and non-epileptic seizures in multiple sclerosis. J. Neurol. 248 (1): 2-9

Prof. A. Hufnagel, Essen, 13.09.2001