Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Konermann, Neurologische Universitätsklinik Essen
Prof. Dr. A. Hufnagel, Neurologische Universitätsklinik Essen

Einführung

Der generalisierte Status epilepticus stellt eine neurologische Notfallsituation dar. Er ist definiert als Anfallsabfolge, in deren Verlauf der Patient zwischen den Anfällen das wache, reagible Bewusstsein nicht wiedererlangt. Der generalisierte Status epilepticus hat je nach Ätiologie eine Letalität von bis zu ca. 60%, im Schnitt etwa 20% bei adäquater Behandlung. Die Letalität korreliert im wesentlichen mit der unterlagernden Grunderkrankung.

Aufgrund dieser Problematik überrascht es, dass es kein einheitliches Behandlungsprotokoll gibt, das in kontrollierten Studien etabliert werden konnte, sondern vielmehr unterschiedliche Behandlungsschemata existieren. Zudem ist noch nicht abschließend geklärt, welche Medikamente in welcher Abfolge eingesetzt werden sollten.

Im deutschsprachigen Raum werden in der Therapie des Status epilepticus initial derzeit insbesondere Benzodiazepine und Phenytoin eingesetzt, deren Wert empirisch belegt ist. Mit Benzodiazepinen lässt sich der Status laut Datenlage in ca. 80% (64-84%) durchbrechen. Hierbei scheint sich international eine leichte Bevorzugung des Lorazepam gegenüber Diazepam und Clonazepam abzuzeichnen, da es eine längere ZNS-Wirksamkeit aufweist.

Phenytoin hat eine sehr hohe antikonvulsive Potenz und es bestehen lange Erfahrungen im Umgang mit der Substanz. Benzodiazepine führen zu Sedation, Atemdepression (3-10%) und Hypotonie.

Phenytoin kann bei versehentlicher paravasaler Infusion zu schweren Gewebsnekrosen führen. Häufig entsteht eine deutliche Hypotonie (in bis zu 50% der Fälle), gelegentlich kommt es zu Herzrhythmusstörungen. Einzelberichte über tödliche Verläufe liegen vor.

Daher stellt sich die Frage nach einem Antikonvulsivum, das ohne dieses Nebenwirkungsprofil bei guter Verträglichkeit eine ähnliche Potenz besitzt.

Dieses könnte insbesondere die Valproinsäure in injizierbarer Form sein.

Valproinsäure (Ergenyl ®, Orfiril ®) liegt seit 1996 in i.v.-Form in Deutschland vor. Es ist seit langem als breit wirksames Antikonvulsivum bekannt, das für generalisierte Anfallsformen Mittel der Wahl ist, aber auch bei fokalen Epilepsien gute Wirkung entfaltet und hierbei in der Regel gut verträglich ist.

Erste Ergebnisse in der Statustherapie sind vielversprechend. In ca. 80% der Fälle ließ sich eine Anfallskontrolle erzielen, zudem scheint auch die i.v.-Anwendung gut verträglich zu sein. Nebenwirkungen wurden in Form von gastrointestinalen Problemen berichtet, hierzu zählte allerdings auch eine – wenn auch selten aufgetretene – Pankreatitis

Untersuchungsbefunde:

Anamnese: Ein 26 jähriger männlicher Patient wurde wegen eines Grand-Mal-Anfalls aufgenommen, der in einen Status epilepticus überging. Der Patient hatte bereits vor der Aufnahme 39,5°C Körpertemperatur entwickelt und klagte über biparietale Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und ein insgesamt starkes Krankheitsgefühl.

Bei Aufnahme bewegte der Patient die Extremitäten seitengleiche, Muskeleigenreflexe seitengleich mittellebhaft, keine Pyramidenbahnzeichen. Pupillen isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, kein Meningismus.

Behandlungsschema

Diagnostik

Wegweisend war die Liquorpunktion mit 114/3 Zellen (87% Lymphozyten) und einem Gesamteiweiß von 1074 mg/l (Albumin 667 mg/l) und dreifach positiven oligoklonalen Banden. PCR auf Herpes simplex Virus negativ.

CT und MRT ergaben unauffällige Befunde.

Eine Woche später bei Kontrolle des Liquors unauffällige Zellzahl, Gesamteiweiß 1328 mg/l im Sinne einer Schrankenfunktionsstörung.

Therapie

Wir stellten die Diagnose einer viralen Enzephalitis, die einen Status epilepticus nach sich zog.

Die antivirale Therapie wurde mit Zovirax 3x750 mg i.v./d und 2g/d Rocephin begonnen.

Die antiepileptische Behandlung erfolgte initial mit Bolusgaben von Clonazepam i.v. (später: 6 mg Rivotril/24h). Bei fehlender Statusunterbrechung erfolgte die Bolusgabe von zunächst 1200 mg i.v. und später 2400 mg Orfiril/24h in Kombination zu Clonazepam. Hierunter konnte der Status zügig durchbrochen werden. Am dritten Tag wurde das Rivotril auf 4 mg reduziert, am vierten Tag auf 1 mg. Parallel hierzu wurde das Orfiril für 2 Tage auf 4000 mg/24h aufdosiert. Am 6. Tag wurden wiederum 2400 mg/24h gegeben.

Nach einer Woche wurde der Patient auf zunächst 1800 mg Ergenyl chrono oralisiert, im weiteren Verlauf auf 1500 mg Dauermedikation eingestellt.

Verlauf

Der Status epilepticus konnte in der Kombination von Clonazepam und Valproinsäure rasch durchbrochen werden, was unter Clonazepam alleine nicht gelungen war.

Der Patient konnte nach 5 Wochen in deutlich gebessertem Zustand entlassen werden. Zum Zeitpunkt der Entlassung zeigte sich lediglich ein postenzephalitisches neurasthenisches Syndrom. In der neuropsychologischen Testung ergaben sich Hinweise auf Störungen sowohl des Kurzzeit- als auch des Arbeitsgedächtnisses. Eine Rehabilitationsmaßnahme mit neuropsychologischer Behandlung schloss sich an.  

Zusammenfassung

Dargestellt ist ein Fall, in dem sich ein generalisierter Status epilepticus mit einer Benzodiazepin (Clonazepam) Monotherapie nicht durchbrechen ließ. Nach zusätzlicher Gabe von Valproinsäure i.v. konnte das Anfallsgeschehen rasch beendet werden. 

Kommentar

Nach wie vor gibt es kein Behandlungsschema des Status epilepticus, das auf kontrollierten Studien beruht. Alle bisher etablierten Wirkstoffgruppen zeigen zwar gute antikonvulsive Effekte, gehen aber mit z.T. erheblichen Nebenwirkungen einher.

Die Valproinsäure als breitwirksames Antikonvulsivum, das jetzt auch in einer i.v.-Form vorliegt, könnte den bisherigen Ergebnissen zufolge eine Alternative darstellen. Bisherige Daten sind vielversprechend; einer guten Wirksamkeit stehen nur geringe Nebenwirkungen gegenüber. Vorteile sind die breite Wirksamkeit bei allen Anfallsformen und die allgemein gute Verträglichkeit. Insbesondere könnte der Valproinsäure ein Stellenwert bei der Behandlung schwer behandelbarer bzw. therapierefraktärer generalisierter Status epileptici, bei denen sie durch ihr breites Wirkspektrum Vorteile haben könnte.

In der Initialsituation, insbesondere im präklinischen Bereich, dürften jedoch weiterhin Benzodiazepine Mittel der Wahl sein. Sie eignen sich wegen der Gefahr der Toleranzentwicklung jedoch nicht als antikonvulsive Dauermedikation.

Literatur

  1. Beyenburg, S., Bauer S., Elger C.E. (2000): Therapie des generalisierten tonisch-klonischen Status epilepticus im Erwachsenenalter. Nervenarzt, 71:65-77.
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Prof. A. Hufnagel, Essen, 04.09.2001