Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

S. Konermann, Neurologische Universitätsklinik Essen
Prof. Dr. A. Hufnagel, Neurologische Universitätsklinik Essen

Einführung

Flickerlicht ist seit langem als anfallsprovozierender Faktor bei Epilepsiepatienten bekannt. Bereits im alten Rom mussten der Überlieferung zufolge Soldaten bei der Musterung durch ein sich drehendes Wagenrad in die Sonne blicken; diejenigen, die darauf mit einem epileptischen Anfall reagierten, wurden als untauglich ausgemustert.

Heute wird Flickerlicht bei EEG-Untersuchungen eingesetzt, um epilepsietypische Potentiale zu provozieren.

Man unterscheidet verschiedene Ausprägungen der Photosensibilität im EEG.

Auch bei Gesunden kann Flickerlicht die EEG-Aktivität im Rhythmus seiner Frequenz synchronisieren, besonders im Bereich zwischen etwa 10 und 15-20 Hz, ohne, dass dies als pathologisch zu werten ist („Photic driving“).

Eine Photosensibilität besteht, wenn sich unter Flickerlicht spike-wave-Komplexe entwickeln, die rasch generalisieren. Manche Autoren beziehen auch das Auftreten parieto-okzipitaler Spikes mit ein. Sie zeigen keine zeitliche Beziehung zur Blitzstimulation, werden nur durch diese angestoßen. Von photoparoxysmaler Reaktion spricht man, wenn die spike-wave-Komplexe mehrere Sekunden anhalten, z.T. auch über die Photostimulation hinaus noch nachlaufen. Insbesondere im letzteren Fall gelten sie als weitgehend sicheres Zeichen für auch klinische Anfallsaktivität. Photokonvulsive Reaktion wird klinisch oft synonym mit photoparoxysmaler Reaktion verwendet, beschreibt im engeren Sinne aber das Auftreten eines klinischen Anfalls (meist einer Absence, oft finden sich abortive Anfallsgeschehen) unter Flickerlichtprovokation.

Photosensibilität tritt zu über 90% bei Patienten mit idiopathisch-generalisierter Epilepsie auf; nur selten sind Patienten mit fokalen Anfällen anfällig für Flickerlicht.

Unter Flickerlichtprovokation kann man für photoparoxysmale Reaktionen im EEG eine untere und eine obere Frequenzgrenze bestimmen, innerhalb derer eine Sensibilität besteht. Diese gibt Auskunft darüber, durch welche Situationen ein Patient gefährdet sein kann, einen Anfall zu erleiden, z.B. Befahren einer baumbestandenen Allee oder nicht flimmerfreie Fernseh- und Computerbildschirme.

Die Frequenzgrenzen sind für einen Patienten nicht stabil, sondern können im Tagesverlauf variieren. Meist sind jugendliche Patienten betroffen, nach dem 20. Lebensjahr nimmt die Photosensibilität meist deutlich ab.

Antiepileptika verringern das Auftreten photoparoxysmaler Reaktionen, so unterdrücken beispielsweise Valproat und Lamotrigin, die bei generalisierten Epilepsien gute Wirksamkeit zeigen, die Photosensibilität weitgehend.

Diagnostik

Ein angefertigtes Kernspintomogramm war unauffällig, laborchemischer Normalbefund, eine symptomatische Genese der Anfälle konnte ausgeschlossen werden.

Bei EEG-Untersuchungen der Patientin fanden sich paroxysmale Grundrhythmusverlangsamungen zentro-parieto-okzipital und sharp-waves okzipital. Unter Photostimulation zeigten sich gehäuft generalisierte Theta-Paroxysmen sowie generalisierte poly-spike- und spike-sharp-wave-Abläufe in einem Frequenzbereich zwischen 6 und 30 Hz. Diese hielten für mehrere Sekunden an und entsprachen somit einer photoparoxysmalen Reaktion.

Therapie

Therapieversuche mit Carbamazepin, Valproat, Kombination aus Valproat und Oxcarbazepin und zuletzt Lamotrigin (800 mg/Tag) führten nicht zu Anfallsfreiheit. Zwar traten keine Grand-Maux mehr auf, dafür ließ sich jedoch bei Absencen und Myoklonien keine vollständige Anfallskontrolle erzielen. Derzeit besteht bei der Patientin eine Kombinationstherapie mit Lamotrigin (400 mg/Tag) und Topiramat (100 mg/Tag), hierunter besteht seit Dezember 2000 Anfallsfreiheit. 

Kommentar

Die Patientin litt an einer idiopathisch-generalisierten Epilepsie, wie über 90% aller photosensiblen Patienten. Trotz dieser ausgeprägten Reaktion ließ sich anamnestisch kein Anfallsereignis auf Flickerlichteinfluss zurückführen. Trotz hochdosierter Therapie mit zwei Antiepileptika war diese Sensibilität nicht vollständig unterdrückt worden, wie dies bei anderen Fällen beschrieben wurde. Charakteristisch ist bei dem vorgestellten Fall weiterhin, dass man obere und untere Flickerlicht fequenzen festlegen kann, innerhalb derer die Photosensibilität besteht. Aufgrund der Kenntnis dieser Grenzen kann man die Patienten hinsichtlich der Vermeidung möglicherweise anfallsauslösender Situationen gezielt beraten. 

Literatur

  1. Cobb, S. (1947): Photic driving as a cause of clinical seizures in epileptic patients. Arch. Neurol. Psychiat. 58:70-71
  2. Degen, R. (1999): Epilepsien und epileptische Syndrome im Kindes- und Erwachsenenalter Elektroenzephalographie. Blackwell, Berlin.
  3. Walter V.I., Dovey, V.I., Shipton, H. (1946): Analysis of the electrical response of the human cortex to photic stimulation. Nature 158: 540
  4. Zschocke, S. (1995): Klinische Elektroenzephalographie, Springer, Berlin

Prof. A. Hufnagel, Essen, 13.06.2001