Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

Tobias Leniger, Andreas Hufnagel
Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen

Einführung

Als Mittel der ersten Wahl bei primär generalisierten Epilepsien galten bisher Primidon/Phenobarbital und die Valproinsäure. Zusätzlich ist Ethosuximid für die Behandlung von Absence-epilepsien zugelassen. Aufgrund der Nebenwirkungen (v.a. Gewichtszunahme, Haarausfall, polycystische Ovarien, teratogene Wirkung) ist der Einsatz dieser Medikamente gerade im Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter (Hauptmanifestationsalter) nicht unproblematisch. Daher wird zunehmend auch die Wirksamkeit neuer Antikonvulsiva bei primär generalisierten Epilepsien getestet. 

Untersuchungsbefunde:

Die damals 27-jährige Patientin stellte sich 1992 erstmals in unserer Epilepsieambulanz vor.

Sie berichtete, daß sie 1979 erstmalig einen generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall erlitt. Nach 6 Jahren Anfallsfreiheit traten dann Grand Mal-Anfälle regelmäßig ca. 1x /Woche auf. Es erfolgte die Einstellung auf Mylepsinum. Unter einer Medikation mit Mylepsinum 4½ Tbl. /die war sie nachfolgend seit Juli 1987 anfallsfrei.

Aufgrund von Müdigkeit als medikamentöse Nebenwirkung und bestehendem Schwangerschaftswunsch erfolgte zwischen 1994 und 1995 eine vorsichtige Dosisreduktion des Mylepsinum auf 3x 1 Tbl. /die. Im Juli 1995 berichtete die Patientin von einem spontanem Abort in der 9. Schwangerschaftswoche. Die Patientin war zu diesem Zeitpunkt anfallsfrei.

In dem Zeitraum von Oktober 1995 bis März 1996 kam es zu insgesamt 4 Grand Mal-Anfällen, obwohl Mylepsinum sukzessiv wieder auf 4½ Tbl. /die erhöht wurde. An Nebenwirkungen wurden eine deutliche Müdigkeit und eine psychomotorische Verlangsamung beklagt.

Von 1996 bis Ende 1997 erfolgte daraufhin eine langsame Umstellung von Mylepsinum auf Lamotrigin 500mg /die. Die Patientin war während der Umstellungsphase 1996 und 1997 sowie in 1998 mit einer Lamotrigin-Monotherapie anfallsfrei. Nach Ausschleichen des Mylepsinum bildeten sich die o.g. Nebenwirkungen komplett zurück.

Im Januar 1999 und im März 2000 trat erneut jeweils ein Grand Mal-Anfall auf. Eine nachfolgende Aufdosierung des Lamotrigin auf 600mg /die wurde wegen Nebenwirkungen (Schwindel, Verschwommensehen) nicht vertragen, so dass die Tagesdosis auf 550mg /die reduziert werden musste.

Als im Juli 2000 es zu einem erneuten Grand Mal-Anfall kam, wurde eine add on- Therapie mit Topiramat 2x 50mg /die begonnen. Gleichzeitig wurde Lamotrigin auf 500mg /die reduziert. Unter dieser Kombinationstherapie bestehen keine Nebenwirkungen. Die Patientin ist seit Juli 2000 bis jetzt (März 2001) anfallsfrei. Im EEG sind nur unter Hyperventilation Theta-Dysrhythmien nachweisbar.

Diagnostik

Unter einer Monotherapie mit Mylepsinum konnte bei der Patientin keine Anfallsfreiheit erreicht werden. Unter Hinzunahme von Lamotrigin trat zwar eine Anfallsfreiheit ein, jedoch wurde aufgrund von Nebenwirkungen unter der Kombinationstherapie erneut eine Monotherapie angestrebt. Unter einer Monotherapie mit Lamotrigin konnte längerfristig auch keine Anfallsfreiheit erreicht werden, zusätzlich traten auch hier in höheren Dosen Nebenwirkungen auf. Letztlich kam es erst unter einer Kombinationstherapie aus Lamotrigin und Topiramat seit Juli 2000 zu einer Anfallsfreiheit. Nebenwirkungen bestehen unter dieser Kombinationstherapie nicht.

Bewährte Standardpräparate in der Behandlung primär generalisierter Epilepsien sind Primidon/Phenobarbital und die Valproinsäure. Lamotrigin ist bisher nur zur Behandlung fokaler Epilepsien zugelassen.

Topiramat ist schon als add on-Therapie ab dem zweiten Lebensjahr zur Behandlung primär generalisierter Epilepsien zugelassen. Stephan et al. (8) wies in einer Studie mit 170 Patienten mit einer therapierefraktären Epilepsie (fokal oder generalisiert) auf die gute Wirksamkeit der Kombination von Lamotrigin und Topiramat hin. Unter dieser Kombination konnte in 9 von 26 Patienten eine Anfallsfreiheit über 6 Monate und in 11 von 26 Patienten eine Anfallsreduktion > 50% über 6 Monate erreicht werden. Im Vergleich dazu war unter einer Kombination von Valproinsäure und Topiramat nur in 1 von 10 Patienten eine Anfallsfreiheit über 6 Monate und in 2 von 10 Patienten eine Anfallsreduktion > 50% über 6 Monate nachweisbar. Wie in dem oben beschriebenen Fall war auch in dieser Studie in 29 der 170 Patienten (17%) schon eine Wirksamkeit (Anfallsreduktion > 50% oder Anfallsfreiheit) von Topiramat als add on-Therapie in einer Dosis von 100mg /die oder weniger zu finden (7,8). Auch bei Kindern scheint die Kombination aus Lamotrigin und Topiramat sehr gut wirksam zu sein (9).

Aufgrund der Studienergebnisse und der Erfahrungen aus unserer Epilepsieambulanz sollte Topiramat in Mono- oder Kombinationstherapie als ebenso wirksame und besser verträgliche Alternativen zu den bisherigen Standardpräparaten zunehmend Berücksichtigung bei der Therapie primär generalisierter Epilepsien finden.

Literatur

  1. Brodie MJ, Richens A, and the UK Lamotrigine/Carbamazepine Monotherapy Trial Group. Lamotrigine versus carbamazepine: a double-blind comparative study in newly diagnosed epilepsy. Epilepsia 1994;35 (suppl 8):31
  2. Steiner TJ, Silviera C, Yen AWC: Comparison of lamotrigine (Lamictal) and phenytoin monotherapy in newly diagnosed epilepsy. Epilepsia 1994; 35 (suppl 7):61
  3. Beran RG, Berkovic SF, Dunagan FM et al. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of lamotrigine in treatment-resistant generalised epilepsy. Epilepsia 1998;39:1329-33
  4. Mikati MA, Holmes GL. Lamotrigine in absence and primary generalized epilepsies. J Child Neurol 1997;12 (suppl 1):S29-37
  5. Gazda S, Fakhoury T, Nanry KP et al. Comparison of monotherapy with lamotrigine versus valproate in patients with uncontrolled epilepsy with a broad spectrum of seizure types. Epilepsia 200;41 (suppl 7):107
  6. Biton V, Mirza W, Montouris GD et al. Weight gain associated with valproate vs. lamotrigine monotherapy in patients with epilepsy: a randomized, double-blind clinical trial. Epilepsia 2000;41(suppl 7):89
  7. Stephen LJ, Graeme J S, Brodie MJ. Topiramate in refractory epilepsy: a prospective observational study. Epilepsia 2000;41:977-980
  8. Stephen LJ, Graeme J S, Brodie MJ. Lamotrigine and topiramate may be an useful combination. Lancet 1998;351:958-59
  9. Kugler SL, Sachdeo RC, Wenger EC et al. Efficacy of combination of topiramate and lamotrigine in refractory epilepsy in children. Epilepsia 1997; 38:192-93.

Prof. A. Hufnagel, Essen, 07.05.2001