Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

Georg Leonhardt, Thomas Egelhoff, Andreas Hufnagel
Klinik für Neurologie und Institut für Neuroradiologie, Universitätsklinikum Essen 

Einführung

Drei Mechanismen tragen im wesentlichen zu den Entwicklungsstörungen des Gehirns bei: eine Störung der Proliferation von Neuronen und Gliazellen in der subventrikulären Zone, eine Störung der Migration postmitotischer Zellen zum Kortex oder die Migration unreifer postmitotischer Zellen sowie eine Störung der korticalen Organisation während der dendritischen und axonalen Verzweigungen.

Die wichtigsten Formen der Entwicklungsstörungen des Gehirns, die auch mit Epilepsie einhergehen, sind die fokale kortikale Dysplasie, die Lissencephalie, die verschiedenen Formen der Heterotopien, die Polymicrogyrien und die Schizenzephalie.

Diese Patienten leiden je nach Art und Ausprägung der Hirnentwicklungsstörung nicht nur unter Anfällen sondern auch unter Paresen, Intelligenzminderungen und Sprachstörungen. So sind Patienten mit einer Lissenzephalie meist schwer behindert und haben eine schwer zu behandelnde Epilepsie, während eine Heterotopie als Zufallsbefund in der Kernspintomographie auffallen kann.

Für den epileptologisch tätigen Neurologen und Pädiater ist die Kenntnis der häufigeren Formen wichtig, da es für einige Formen eine gemeinsame genetische Grundlage und einen bekannten Vererbungsmodus gibt. Bei diesen Patienten sind dann Untersuchungen der Blutsverwandten und ggf. eine genetische Beratung notwendig. 

Untersuchungsbefunde:

Ein 25-jähriger türkischer Patient wurde wegen einer Häufung von Krampfanfällen in unserer Klinik aufgenommen. Anfälle bestanden seit dem 18. Lebensjahr. Es ließen sich drei Arten von Anfällen erfragen: 1. einfach-fokale Anfälle mit einer Versivbewegung von Kopf und Arm nach rechts, 2. sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle sowie 3. komplex-fokale Anfälle, die sich durch eine Bewusstseinsstörung und ein hochfrequentes Augenzwinkern äußerten. Während bisher ca. 3 Anfälle pro Monat beobachtet worden waren, hatten sich in den 3 Tagen vor Aufnahme 4 komplex-fokale und 5 sekundär-generalisierte Anfälle ereignet.

Die Schwangerschaft der Mutter war unauffällig gewesen, der Patient hatte die Grundschule und anschließend die Sonderschule besucht. Eine Schreinerlehre mußte wegen Lernschwierigkeiten abgebrochen werden, er arbeitete seither in einer Behindertenwerkstatt und lebte bei den Eltern. Eltern und Geschwister waren gesund.

Auswärts war vor Jahren ein CCT angefertigt worden, dabei war laut den Unterlagen eine linksbetonte leichte Hirnatrophie diagnostiziert worden. Eine antikonvulsive Therapie mit Carbamazepin war wegen einer Allergie abgebrochen worden, daher wurde mit Valproinsäure 1200 mg/die behandelt.

Diagnostik

Bei der neurologischen Untersuchung fiel eine stotternde Sprache bei nicht sehr guten deutschen Sprachkenntnissen auf. Der körperliche neurologische Untersuchungsbefund war unauffällig. Das EEG zeigte einen regelmäßigen, seitengleichen alpha-Grundrhythmus mit vereinzelter theta-Wellen Einlagerung sowie eine gute visuelle Blockadereaktion. Steile Abläufe kamen nicht vor.

Das hier angefertigte MRT, das unter besonderer Berücksichtigung der Darstellung des Temporallappens abgeleitet worden war, zeigt in Bild 1 (Protonen-gewichtete Sequenz) der axialen Schichtführung links parietal graue Substanz die den erweiterten linken Seitenventrikel umgibt und vom Kortex durch weise Substanz getrennt ist.

In der coronaren Aufnahme sieht man eine „Eindellung“ des erweiterten Ventrikels, ein Befund der faktisch nur bei diesen Veränderungen vorkommt. Zusätzlich sieht man in Bild 2 (T2-gewichtete Sequenz) eine geringe Polygyrierung der parietalen Hirnrinde mit verkleinerten Gyrie und erweiterten Sulci. Auch das cortikale Band ist im Bereich der Sylvischen Fissur beidseits in seiner Dicke verändert, zumeist verbreitert. Dieser Befund war in einem früheren CT als Hirnatrophie nicht richtig eingeordnet worden.

Zusammenfassung

Klinik und Bildgebung entsprechen einer periventrikulären nodulären Heterotopie. Dies ist die häufigste Form von Entwicklungsstörungen, die mit einer Epilepsie vorkommen. Ursache ist eine Störung des Migrationsprozesses der postmitotischen Zellen in den Kortex. Betroffene haben meist einen normalen neurologischen Befund und eine normale oder nur leicht beeinträchtigte intellektuelle Entwicklung. Anfälle treten meist in der zweiten Lebensdekade auf. Das EEG ist normal oder unspezifisch verändert. Typisch sind die eiförmigen Herde grauer Substanz, die die Ventrikel umgeben.

Kommentar

Bei der periventrikulären Heterotopie handelt es sich um eine X-chromosomal vererbte neuronale Migrationsstörung auf dem Genort Xq28. Ein Teil der subependymal proliferierenden Neurone nimmt nicht an der vertikalen Migration teil. Sie bilden die kernspintomographisch gut nachweisbaren, bilateralen Noduli aus grauer Substanz. Zugrunde liegt eine Mutation eines Steuerproteins, des Filamin 1 (Eksioglu et al 1998).

Periventrikuläre noduläre Heterotopien müssen von einer anderen Form, der subkortikalen Bandheterotopie (SBH), unterschieden werden. Diese auch als „Doppelkortex“ bekannte Veränderung wird x-chromosomal aufgrund eines Defektes bei Xq22,3 vererbt, wobei die Töchter betroffener Mütter eine SBH und Söhne eine Lissenzephalie mit ungleich schwereren Ausfällen haben. Daher sollte der Zufallsbefund einer SBH bei einer Frau Anlass sein, die Blutsverwandten mittels MRT zu untersuchen und ggf. genetisch zu beraten. Im vorliegenden Fall einer periventrikulären nodulären Heterotopie war dies nicht notwendig. Die Medikation wurde um Lamotrigin ergänzt und der Patient in die Epilepsiesprechstunde aufgenommen.

Literatur

Eksioglu et al . Mutations in filamin 1 prevent migration of cerebral cortical neurons in human periventricular heterotopia. Neuron 1998;21:1315-1325 

Prof. A. Hufnagel, Essen, 09.01.2001