Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

Von den Driesch S, Ludwig T, Marks S, Widman G, Weber J+, Stolke D*, Hufnagel A.

Neurologische, Neuroradiologische+ und Neurochirurgische* Universitätsklinik Essen

Einführung

Eine umfangreiche Diagnostik ist vor einem epilepsiechirurgischen Eingriff zur Lokalisation des epileptogenen Hirnareals notwendig. Die neuen MR-Techniken zur Untersuchung der Gehirndiffusion und -perfusion können wahrscheinlich zur nicht-invasiven Lokalisation des epileptogenen Hirnareals beitragen.

Untersuchungsbefunde:

Ein 47-jähriger Mann litt seit 23 Jahren an einer Epilepsie mit einfach-partiellen, komplex-partiellen und auch sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Als Ursache konnte MR-tomographisch eine unilaterale Hippokampussklerose links eruiert werden.

Der Versuch einer Monotherapie mit Carbamazepin ergab keine befriedigende Anfallskontrolle. Nach einer add-on-Therapie mit Vigabatrin im Januar 1997 traten Sprachstörungen, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen auf. Zudem kam es zu einer Verschlechterung der Anfallssituation und des EEGs. Statt Vigabatrin wurde im März1997 eine Kombinationstherapie mit Lamotrigin begonnen, die zunächst zu einer Anfallsreduktion führte letztlich aber nicht zur Anfallsfreihiet führte. Nach zusätzlicher Eindosierung von 50 mg Topiramat sistierten die Anfälle im Mai 2000 für einen kurzen Zeitraum.

Darüber hinaus litt der Patient an einem Kopfschmerz mit Druck über Augen und Stirn, teils einseitig mit Übelkeit für die Dauer von maximal einem Tag.

Langzeit-Video-EEG: Interiktual wurden ca. 250 Spike-Wave und Sharp-Wave-Komplexe über nacht (ca. 14 Stunden) registriert. Es kam zu 7 Anfallsereignissen, alle mit Beginn einer Theta-Rhythmisierung in F7/T3, danach zunächst links-, anschließend auch rechtshemisphärische Ausbreitung der Anfallsaktivität (Abb. I)

Diagnostik

Neurologischer Befund: unauffällig

Psychischer Befund: geringe psychomotorische Verlangsamung, sonst unauffällig

Internistischer Befund: unauffällig

EEG: 11/sec Alpha-Grundaktivität mit guter visueller Blockade. Im Verlauf von 30 Minuten 4-malig, insbesondere unter Hyperventilation links frontotemporal höhergespannte Sharp-wave-Aktivität, durchgehender Thetafokus in diesem Bereich.

Langzeit-Video-EEG: Interiktual wurden ca. 250 Spike-Wave und Sharp-Wave-Komplexe über nacht (ca. 14 Stunden) registriert. Es kam zu 7 Anfallsereignissen, alle mit Beginn einer Theta-Rhythmisierung in F7/T3, danach zunächst links-, anschließend auch rechtshemisphärische Ausbreitung der Anfallsaktivität (Abb. I).

Neuropsychologischer Befund: Gut durchschnittliche intellektuelle Leistungskapazität. Überdurchschnittliche Werte im Bereich der Allgemeinbildung, Denkfähigkeit und räumlich-konstruktiven Fähigkeit. Beeinträchtigungen des verbalen Kurz- und Langzeitgedächtnisses, der sprachlichen Flexibilität und der verbalen Einfallsfülle.

MRT des Schädels: In den koronaren T2-Aufnahmen hyperintenses Signal im Bereich des linken Hippokampus. Eine Hippokampusatrophie, insbesondere im mittleren Abschnitt, ohne relevante kompensatorische Aufweitung des linken Temporalhornes, konnte dargestellt werden. Es fanden sich keine weiteren Auffälligkeiten.

MR-Perfusionsmessung

Es kommt interiktal eine relative Hypoperfusion im linken medialen Temporallappen zur Darstellung, die sich unmittelbar postiktal verdeutlicht und zumindest 4 Stunden persistiert (Abb. II).

Es kommt interiktal eine relative Hypoperfusion im linken medialen Temporallappen zur Darstellung, die sich unmittelbar postiktal verdeutlicht und zumindest 4 Stunden persistiert (Abb. II).

Therapie

Aufgrund der Befundkonstellation konnte dem Patienten ein epilepsiechirurgisches Vorgehen empfohlen werden.

Die im Juli 2000 in der Neurochirurgischen Universitätsklinik in Essen durchgeführte selektive Amygdalohippocampektomie links verlief komplikationslos. Die postoperative Bildgebung zeigte einen unauffälligen Befund. Die histologische Untersuchung des entfernten Gewebes ergab einen gelichteten Nervenzellverband im Stratum pyramidale des Ammonshorns mit Gliose. Ein entzündlicher oder tumoröser Prozess konnte ausgeschlossen werden.

Ein postoperatives organisches Psychosyndrom mit mäßiger Merkfähigkeitsstörung und Verlangsamung war rasch rückläufig.

Unter einer Medikation von 1500 mg Carbamazepin sind seither (5 Monate) keine Anfälle aufgetreten.

Die, vom Patienten angegebenen, Störungen der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses wurden in einer postoperativen neuropsychologischen Testung als unverändert zum präoperativen Befund, objektiviert. Dem Patienten wurde eine Anschlussheilbehandlung empfohlen, während der weiteres Konzentrations- und Gedächtnistraining durchgeführt wurden.

Kommentar

Die neue Methode der MR-Perfusionsmessung zeigt eine dynamische Veränderung im Sinne einer deutlichen postiktalen Perfusionsminderung an. Die Methode ist nicht-invasiv und prinzipiell beliebig wiederholbar. Sie gibt die minderdurchbluteten Hirnareale in anatomisch präziser Lage an und kann damit entscheidend zur Lokalisation des epileptischen Herdes im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik beitragen.

Prof. A. Hufnagel, Essen, 15.11.2000