Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

Hufnagel A, Katsarava Z, Ehrenfeld C., Leonhard G.
Neurologische Universitätsklinik Essen
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Fax: 0201-723-4539 

Einführung

Eine 24-jährige Frau entwickelte aus völliger Gesundheit heraus innerhalb von 2 Tagen ein progredientes organisches Psychosyndrom mit Verwirrtheit, Halluzinationen, irrationalen Ängsten und Verhaltensstörungen.

Am 3.-5. Krankheitstag verschlechterte sich die Bewußtseinslage bis hin zum Koma und es entwickelte sich ein generalisierter myoklonischer Status zum Teil mit rudimentären Gesichtsautomatismen.

Eine Reaktion auf zentrale oder periphere Schmerzreize war nicht mehr erkennbar. Neurologische Herdzeichen fehlten. Intermittierend wurde eine konvergente Bulbusstellung und ein nur schwach auslösbarer okulocephaler Reflex erkennbar. Die Patientin wurde beatmungspflichtig.

Während der folgenden 16 Krankheitswochen verblieb der neurologische Status bisher weitgehend unverändert mit komatöser Bewußtseinslage, generalisiertem myoklonischen Status, insuffizienter, aber nicht fehlender Spontanatmung, fehlenden Schmerzreaktionen und abgeschwächtem okulocephalen Reflex. Der internistische Untersuchungsbefund war initial unauffällig.

Die übrige Vorgeschichte der Patientin war vollkommen unauffällig. Insbesondere fehlten Hinweise auf toxische Expositionen in ihrem Beruf als Zahnarzthelferin und Hinweise auf entzündliche Erkrankungen. Sie unternahm keine Auslandsreisen in tropische Länder. 

Untersuchungsbefunde:

EEG:

Im EEG persistierten über den gesamten bisherigen Krankheitsverlauf schwere Allgemeinveränderungen mit rhythmischen zum Teil periodischen, frontal betonten generalisierten Deltawellen, die zum Teil steileren Potentialcharakter im Sinne von generalisierten sharp-waves annahmen. Die Periodizität nahm teilweise einen uhrwerkartigen Verlauf im Sinne eines generalisierten, zentralen Generators an und war zum Teil begleitet von generalisierten Suppressionsphasen.

Kernspintomographie:

In der 1., 3. und 5. Krankheitswoche zeigte das Kernspintomogramm des Kopfes bei ausführlicher Untersuchungstechnik incl. T1, T2, Protonen, Flair, Diffusions- und Perfusionswichtung einen vollkommen unauffälligen Befund. In der 6. Krankheitswoche ergaben sich bei einer erneuten Kernspintomographie Zeichen einer leichten generalisierten Hirnvolumenminderung, die am ehesten als Folge der langen Intensivbehandlung gedeutet wurden.

Das FDG-PET brachte Zeichen einer leichtgradigen generalisierte Suppression des Hirnmetabolismus und eine Aktivierung der Kleinhirnkerne zur Darstellung.

Liquor:

Initial ergab sich eine Zellzahl von 672/3 Zellen mit lymphozytärer Pleozytose. Kontrollpunktionen in den ersten 6 Krankheitswochen stellten eine allmähliche Normalisierung der Zellzahl dar. In den Krankheitswochen 6-12 konnte ein Anstieg des Liquoreiweißes auf über 1 g/l festgestellt werden. Es ergaben sich Normalwerte für die neuronspezifische Enolase und das S100-Protein.

Hirnbiopsie in der 10. Krankheitswoche:

Ausführliche histopathologische Untersuchungen an 2 Universitätskliniken erbrachten lediglich einen diskreten, unspezifischen, disseminierten Untergang von Neuronen, eine diffuse Vermehrung von Mikrogliazellen und eine reaktive Astrogliose zur Darstellung. Diese Befunde wurden am ehesten als sekundäre Folge des lang anhaltenden myoklonischen Status gewertet. Insbesondere ließen sich eine Encephalitis, Vaskulitis und eine Spongioencephalopathie ausschließen.

Virologische und bakteriologische Befunde:

Trotz umfangreicher Suche ergaben sich hier keinerlei Hinweise auf den Ursprung des initialen entzündlichen Geschehens.

Negativ wurden bestimmt:

Negative virologische Befunde:

Im Serum Negativbefunde für: HIV Typ 1/2 AK, HSV-IgM, CMV-IgM und -IgG, VZV-IgM, EBV-IgM, Masern-IgM, Mumps-IgM und -IgG, Adeno-IgM und -IgG, FSME-IgM und -IgG, Tollwut-IgM und -IgG, Hanta-IgM und -IgG, LCM, Coxsackie B-IgM, Röteln-IgM, Influenza-IgM und -IgG, Parvo B 19-IgM, CMV-PP 65. Polio III-NT. Durchseuchungstiter für HSV, VZV, EBV, Masern und Röteln, Polio I und II.

Negative bakteriologische Befunde:

Negativbefunde für TPHA, Borrelia burgdorferi-IgM und -IgG, Chlamydia pneumoniae-IgM und -IgG, Mykoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, R. prowazekii, Ehrlichiose, Hepatitisserologie, Candida-AG. 

Laborchemie:

Umfangreiche Routineuntersuchungen incl. immunologischer Parameter waren unauffällig. 

Zusammenfassung

Es handelt sich um einen seit 4 Monaten persistenten myoklonischen Status, am ehesten auf dem Boden einer initialen Encephalitis. Hierfür spricht der initial entzündlich veränderte Liquor.

Andererseits konnte trotz umfangreicher Suche keine virale oder bakteriologische Ätiologie nachgewiesen werden. Zudem zeigten die initialen Kernspintomographien atypischerweise keinerlei entzündliche Zeichen. Auch in der allerdings erst spät durchgeführten Hirnbiopsie konnten entzündliche Residuen ausgeschlossen werden. Durch die Biopsie wurde auch eine atypische, rasch progredienten Spongioencephalopathie etwa im Sinne einer atypischen Creuzfeldt-Jacobschen Erkrankung ausgeschlossen. Diesbezüglich war zuvor das Prionen-Protein als negativ bestimmt worden.

Gegen eine adulte From einer rasch progredienten Myoklonusepilepsie sprechen das Alter der Patientin, das normale MR, die nur unspezifisch veränderte Hirnstruktur in der Biopsie und der prämorbid unauffällige neurologische Befund.

Therapieversuche mit mehreren hochdosierten Antibiotika, Virustatika, Antimykotika und Cortison Pulstherapie hatten keinerlei Einfluß auf den Krankheitsverlauf. Der myoklonische Status war nur mit Höchstdosen von Babiturat (800 mg täglich, Spiegel im Serum: 90-110 µg/ml) in Kombinationstherapie mit Benzodiazepinen (Clonazepam und Midazolam) coupiert werden, so daß nur intermittierend Mundwinkelmyoklonien aufttraten. Hochdosiertes Pirazetam (bis 30 g/Tag) blieb ohne Wirkung, Vigabatrin zeigte nur für wenige Tage eine positive Beeinflussung des myoklonischen Status. 

Aufruf

Die Genese dieses schweren Krankheitsbildes ist im wesentlichen unklar. An alle Leser möchte ich die Aufforderung richten, Berichte über ähnlich gelagerte Fälle an das Epilepsie Netz Sekretariat (E-mail: epilepsie-netz@gmx.net) zu senden.

Über den weiteren Krankheitsverlauf wird berichtet werden. 

Prof. A. Hufnagel, Essen, 09.08.2000