Interessante Fälle

Autoren / Institutionen

Dr. M. Schürks, Prof. Dr. A. Hufnagel, Dr. J. Weber,
Neurologische Universitätsklinik Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen 

Einführung

Akute Symptomatik:

Ein 72-jähriger Mann entwickelte innerhalb weniger Stunden eine höchstgradige, isolierte Aphasie, Apraxie und Amnesie. Weitergehende neurologische Herdzeichen fehlten.

Anamnese:

4 Tage zuvor waren bifrontale und okzipitale, mäßige, dumpf-drückende Kopfschmerzen beklagt worden. Seit 4 Tagen bestanden zusätzlich subfebrile Temperaturen (< 39 °C). Zudem war zu erfahren, dass es während der vergangenen 8 Jahre zu ca. 6 gleichartigen Episoden gekommen war, die z. T als transitorisch-ischämische Attacken und z. T. als Verwirrtheitszustände gedeutet wurden, jeweils wenige Tage anhielten und sich hiernach vollständig zurückbildeten. Mehrfach zu diesen Zeitpunkten durchgeführte Kernspin- und Computertomographien des Kopfes sowie doppler- und duplexsonographische Untersuchungen der hirnzuführenden Arterien waren konstant unauffällig gewesen.

1 ½ Jahre vor der jetzigen Aufnahme war es erstmalig zu einem generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall gekommen. Zudem war 6 Monate zuvor eine erstmalige Serie fokal eingeleiteter sekundär-generalisierter Krampfanfälle aufgetreten. Zu diesem Zeitpunkt fielen erstmalig fronto-temporale Theta-Delta-Dysrhythmien links mit integrierten epilepsietypischen Potentialen auf. Die Computertomographie und das MRT des Kopfes war jedoch weiterhin unauffällig. 

Untersuchungsbefunde:

Am Aufnahmetag und während der Folgewoche fand sich eine höchstgradige Aphasie mit Wortverständnisstörung und phonematischen sowie semantischen Paraphasien, eine phasenweise Desorientierung und eine ausgeprägte Apraxie, so dass das selbstständige An- und Auskleiden, die selbstständige Nahrungsaufnahme und die Körperpflege unmöglich waren. Der darüber hinausgehende klinisch-neurologische und internistische Untersuchungsbefund war unauffällig. Es bestanden jedoch weiterhin subfebrile Temperaturen um 38 °C.

Diagnostik

Die computertomographische Untersuchung des Kopfes am Aufnahmetag war regelrecht. Zwei Tage später fanden sich kernspintomographisch in den T2- und diffusionsgewichteten Bildern deutliche Signalanhebungen links temporomedial, temporopolar, im Bereich der Insel und am Gyrus angularis links zum Teil mit raumfordernder Wirkung auf die äußeren und inneren Liquorräume (siehe Abbildung).

Das EEG dokumentierte eine leichte Allgemeinveränderung mit konstantem Deltaherd links temporoparietal und in diesem Areal integrierten Spikes und Spike-Wave-Komplexen. Im Liquor cerebrospinalis fand sich eine Zellzahlerhöhung auf zunächst 4 (5. Krankheitstag), dann 62 (7. Tag), 200 (14. Tag) und 37 (20. Tag) mit überwiegend lymphozytärem Zellbild, jedoch ohne Eiweißerhöhung. In der ersten Liquoruntersuchung fand sich eine erhöhte PCR für Herpes-simplex-Virus. Die weiterführende virale PCR-Diagnostik (z. B. CMV, VZV) war negativ. Hinweise für eine autochtone Immunglobinvermehrung ergaben sich nicht. 

MRT des Kopfes

Therapie

Bei vorbestehender Phenytoin-Medikation mit reduziertem Serumspiegel (10,4 µg/ml) applizierten wir an 3 aufeinander folgenden Tagen jeweils 750 mg Phenytoin i. v. im Bolus und erweiterten die antikonvulsive Medikation um 4 mg Lorazepam / Tag. Zusätzlich wurde wegen des Verdachtes auf ein encephalitisches Geschehen über 10 Tage mit 750 mg Acyclovir und über 8 Tage mit 2 g Ceftriaxon behandelt.

Unter gleichzeitiger logopädischer Therapie kam es zu einem Wiedererlangen der Orientierung, weitgehender Rückbildung der Apraxie und deutlicher Besserung der Aphasie.

Kontroll-EEGs zeigten eine kontinuierliche Besserung des linksseitig temporoparietalen Herdbefundes und ein Sistieren der epileptiformen Aktivität. Demgegenüber war die Kernspintomographie des Kopfes am 12. Krankheitstag weitgehend unverändert. 

Zusammenfassung

Offensichtlich war es über einen Zeitraum von ca. 8 Jahren zu rezidivierenden, non-konvulsiven fokalen Status epileptici mit rein kognitiver Ausfallssymptomatik gekommen, die initial als rezidivierende transitorisch-ischämische Attacken fehlgedeutet wurden. Nach dem Auftreten sekundär generalisierter tonisch-klonischer Anfälle wurde der Patient suffizient antikonvulsiv mit Phenytoin (350 mg/Tag) behandelt. Die Dosis wurde aus unbekannten Gründen jedoch wieder abgesenkt.

In der jetzigen, letzten Krankheitsepisode war es erneut zu einem anhaltenden links temporoparietal lokalisierbaren fokalen Status epilepticus gekommen. Die im Vergleich zu den vorausgegangenen Episoden jetzt erstmalig nachweisbaren massiven kernspintomographischen Veränderungen, die initiale Persistenz des Status und die Zellzahlerhöhung im Liquor deuten eine zusätzliche fokale Encephalitis an – etwa im Sinne der Entzündung eines Locus minoris resistenciae.

Die Gründe für die „Aktivierung“ oder Überlagerung mit einer fokalen Encephalitis sind unklar. Es könnte sich um die intermittierende Reaktivierung eines permanenten neuronalen Befalls z. B. mit Herpes-simplex-Virus handeln. So wurde von Sanders et al. (1997) bei 50 % der Patienten mit Temporallappen-Epilepsien und 67 % der Patienten mit Heterotopien ein Befall mit Herpes-simplex-Virus im Gehirngewebe nach epilepsiechirurgischen Resektionen nachgewiesen.

Umgekehrt ist es auch denkbar, dass der fokal ablaufende Status epilepticus zu einer lokalen Kompromittierung der Immunkompetenz geführt hat mit dem Resultat einer sich aufpfropfenden fokalen Encephalitis. 

Schlussfolgerung

Für den klinisch tätigen Neurologen ist dieser Fall unter 2 Gesichtspunkten bemerkenswert. Zum ersten sollte bei rein kognitiver Defizitsymptomatik an einen non-konvulsiven fokalen Status epilepticus gedacht werden. Zum zweiten ist bei besonders schwerem Verlauf dieses fokalen Status an eine assoziierte Encephalitis zu denken, die zusätzlich antiviral bzw. antibiotisch behandelt werden muss. 

Literatur

Sanders VJ, Felisan SL, Waddell AE, Conrad AJ, Schmid P, Swartz BE, Kaufman M, Walsh GO, De Salles AAF, Tourtellotte WW:

Presence of herpes simplex DNA in surgial tissue from human epileptic seizure foci detected by polymerase chain reaction.
Arch of Neurology 1997; 54:954-960 

Prof. A. Hufnagel, Essen, 07.07.2000