Interessante Fälle

Autoren/Institutionen:

Dr. S. Konermann, Prof. Dr. A. Hufnagel, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen

Einleitung:

Aufgrund der Gefährdung von sowohl Patienten als auch der Allgemeinbevölkerung durch epileptische Anfälle während des Führens von KFZ gibt es gutachterliche Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit.

Der Hintergrund hierbei ist, dass viele Anfälle mit dem unmittelbaren Verlust des Bewusstseins oder einem Verlust der motorischen Steuerung einhergehen, so dass ein Patient im Falle eines epileptischen Anfalls am Steuer sofort die Kontrolle über das Fahrzeug verlieren würde, ohne vorher abbremsen oder einen sicheren Platz am Straßenrand oder auf einem Parkplatz ansteuern zu können. Dies kann zu einer erheblichen Gefährdung sowohl des Patienten als auch anderer Verkehrsteilnehmer wie auch von Fußgängern führen. Laut einer aktuellen Veröffentlichung von Bauer et al. ist die Häufigkeit sowohl schwerer als auch tödlicher Verlaufsformen bei anfallsbedingten Unfällen höher als bei nicht-anfallsbedingten Unfällen.

Zahlen legen zwar nahe, dass die Gefahr eines Verkehrsunfalls durch einen Anfall etwa tausendfach geringer ist als die eines durch Alkohol verursachten, dennoch besteht ein Risiko.

Trotzdem ignorieren viele Patienten das Risiko; Schätzungen anhand anonymisierter Fragebögen gehen davon aus, dass ca. 50% trotz der Warnung und Aufklärung durch den behandelnden Arzt weiterhin fahren.

Der Fall:

Ein 38-jähriger Patient wurde notfallmäßig bei uns stationär zugewiesen. Er hatte im morgendlichen Berufsverkehr auf der Autobahn einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall erlitten. Zum Glück war lediglich geringer Blechschaden entstanden; Personen kamen nicht zu Schaden, möglicherweise, da die Autobahn im morgendlichen Berufsverkehr dicht befahren und die Geschwindigkeit dementsprechend niedrig war.

Der Patient war bei Aufnahme postiktal umdämmert, klarte aber rasch auf.

Die Anfallssituation zuvor war nicht sicher zu rekonstruieren; der Patient war in unserer Ambulanz nicht bekannt und die Angaben differierten zwischen dem Patienten und dem behandelnden Neurologen erheblich. Während der Patient über eine mehrjährige Anfallsfreiheit berichtete,  ging der betreuende niedergelassene Neurologe von ca. halbjährlichen generalisierten Anfällen aus. Die genaue Klärung obliegt daher nun den Justizbehörden, da, wenn die Angaben des Neurologen stimmen, keine Fahrtauglichkeit des Patienten vorlag. Inwiefern dies bei geringen Blechschaden am Außenspiegel des Patienten offenbar ohne einen Geschädigten relevant ist, muss hier offen bleiben.

Im Verlauf zeigte der Patient während des zweiwöchigen Aufenthaltes mehrere weitere generalisierte Anfälle. Da die bisherige antikonvulsive Medikation mit Carbamazepin unzureichend war und zudem dermatologische Probleme aufgetreten waren, stellten wir auf Valproinsäure um. Da diese in Monotherapie bei 2x1200 mg/d nicht ausreichend war und trotz bereits hoher therapeutischer Spiegel um 100 mg/l noch Anfälle auftraten, entschlossen wir uns, auf eine Kombinationstherapie mit Levetiracetam 2x1000 mg umzustellen. Hierunter trat nun Anfallsfreiheit ein, so dass wir den Patienten nach einen mehr als dreiwöchigen stationären Aufenthalt wieder entlassen konnten.

Wir sprachen ein  zweijähriges Fahrverbot für KFZ, Anfallsfreiheit vorausgesetzt, aus.

Diskussion:

Dieser Fall soll lediglich exemplarisch die Problematik der Fahrtauglichkeit bei Epilepsie-Patienten darstellen. Der medizinische Aspekt ist sicherlich nicht sonderlich problematisch, es handelt sich um eine zwar in Monotherapie schwer zu kontrollierende, jedoch in Kombinationstherapie sistierende Epilepsie. Daher stehen hier andere Aspekte im Vordergrund.

Es ist verständlich, dass Epilepsie-Patienten in ihrem Leben soweit nur irgendwie möglich nicht behindert werden sollten und nach Möglichkeit ein "normales" Leben in jeglicher Hinsicht führen wollen und sollen. Dazu gehört auch die Mobilität, die im Hinblick auf z.B. berufliche Nutzung eines KFZ ja deutlich schwerwiegende psycho-soziale Aspekte beinhaltet. So ist z.B. der öffentlichen Nahverkehr in strukturschwachen Gebieten oftmals gar nicht geeignet, um zum täglichen Pendeln zur Arbeitsstelle genutzt zu werden, so dass diesen Patienten sogar der Verlust der Arbeitsstelle droht.

An dieser Stelle interferieren persönliche Wünsche der Patienten mit dem Allgemeinwohl, das verlangt, dass derjenige, der am Straßenverkehr teilnimmt, dessen Anforderungen auch gewachsen ist. Da dies im Anfall sicherlich nicht der Fall ist, ist es vorgegeben, dass Anfallspatienten eine gewisse Zeit der Anfallsfreiheit abwarten müssen, um wieder fahren zu dürfen.

Im Folgenden sollen die Grundzüge dieser Regelung für Patienten und Ärzte kurz erläutert werden. Sinn der Regelung ist es, entsprechend Erfahrungswerten, das Risiko eines Anfallsrezidives am Steuer, unter Abwägung der individuellen Bedürfnisse des Patienten und der Interessen der Öffentlichkeit, auf ein vertretbares Maß zu reduzieren. Hierzu werden Sperrfristen auferlegt, nach denen bei Anfallsfreiheit nur mit einem geringen Restrisiko angenommen werden kann, dass ein Anfallsereignis eintritt.

Die anfallsfreie Wartezeit bis zum Wiedererlangen der Fahrtauglichkeit der Gruppe 1 (PKW und Motorrad) beträgt:

- nach einem einmaligen provozierten Anfall, wenn die provokative Bedingung vermeidbar ist 3-6 Monate

  • nach einem einmaligen Anfall, wenn neurologischer Untersuchungsbefund, Bildgebung und EEG normal sind 3-6 Monate
  • nach mehreren Anfällen im Rahmen einer akuten, symptomatischen Epilepsie, wenn die unterlagernde Gehirnerkrankung ausgeheilt ist 6 Monate
  • nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff 12 Monate
  • bei einfach-fokalen Anfällen ohne Bewusstseinsstörung und ohne motorische, sensorische oder kognitive Behinderung für das Führen eines Fahrzeugs 12 Monate
  • bei jeder anderen Form von Epilepsie mit geringem Rezidivrisiko 12 Monate
  • Bei einer bisher therapieresistenten Epilepsie = einer Epilepsie mit hoher Rezidivwahrscheinlichkeit (das EEG muss nicht normalisiert sein, sollte jedoch keine hochfrequenten epilepsietypischen Potentiale aufweisen) : 24 Monate
  • bei nächtlichen Anfällen, wenn diese ausschließlich an den Schlaf gebunden sind (Anfallsfreiheit nicht Voraussetzung) 3 Jahre
  • beim Absetzen von Antikonvulsiva sollte eine Karenzzeit von 3 Monaten eingehalten werden

Strenger sind die Regelungen für das Führen von LKW. Hier beträgt die Wartezeit bis zum Wiedererlangen der Fahrtauglichkeit nach mehreren epileptischen Anfällen fünf Jahre ohne antikonvulsive Behandlung. Zusätzlich sind Kontrolluntersuchungen nach 1, 2 und 4 Jahren erforderlich.

Die Personenbeförderungslizenz ist bereits mit dem 2. Anfall nicht mehr zu erlangen; ebenso sind Personen mit Epilepsie von Berufen wie Pilot oder Zugführer unabhängig von einer Anfallsfreiheit grundsätzlich ausgeschlossen.

Diese Regelungen sind in letzter Zeit modifiziert worden; die hier wiedergegebenen Richtlinien stellen den aktuellen Stand dar.

Die Notwendigkeit, dass Anfälle zu einem temporären Verzicht auf das Führen von KFZ führen müssen, ist sicherlich unstrittig. Aus Sicht der Betroffenen sind die Fristen jedoch oftmals sehr lang, zumal in der heutigen Zeit die Mobilität zum Berufsbild bei vielen Tätigkeiten gehört, so dass nicht selten dieses Fahrverbot die Berufsausübung der Patienten gefährdet und durchaus schon Patienten den Arbeitsplatz wegen des Fahrverbots verloren haben.

Im Interesse der Allgemeinheit scheint dies jedoch unausweichlich.

Trotzdem fahren viele Patienten aus oben genannten Gründen trotz des Verbots des Arztes. Hierbei gehen Patienten jedoch ein erhebliches Risiko ein. Sie können den Versicherungsschutz auch für unverschuldete Unfälle verlieren.

Ärzte sind jedoch nicht völlig hilflos, wenn ein Patient sich partout nicht an Hinweise halten will. Wenn ein Arzt die Sicherheit der Öffentlichkeit für ein wichtigeres Rechtsgut als die Schweigepflicht erachtet, kann er diese durchbrechen und z.B. einen anfallskranken Taxi-, Bus- oder Bahnfahrer melden, wenn dieser trotz der Karenzzeit bzw. des Verbotes sich nicht an die Regelungen hält.

Literatur:

Bauer J, Burchard GD, Krämer G, Lösch R. Reisen und Epilepsie. Zeitschrift für Epileptologie 16(1), 19-39.

Die neuen Begutachtungs-Leitlinien (Lewrenz H, Bearbeiter. Begutachtungsleitlinien Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesminister für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit. 6. Auflage. Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen ,Reihe "Mensch und Sicherheit") können bestellt werden beim Wirtschaftsverlag NW, Verlag für neue Wissenschaft, Bremerhaven; 2000 (Tel. 0471 / 94544-0, Fax 0471 / 9454477; ISBN 3-89701-464-5)