Interessante Fälle

Autoren/Institution:

Hufnagel A, Leniger T, Konermann S.
Neurologische Universitätsklinik Essen

Einführung:

Psychosen treten bei Epilepsie-Patienten häufig postiktal auf, d. h. direkt nach einem Anfall oder mit einer kurzen Latenz von wenigen Stunden. Eine postiktale Umdämmerung von wenigen Minuten bis maximal einigen Stunden nach komplex-fokalen Anfällen und eine solche von einigen Stunden bis wenigen Tagen nach tonisch-klonisch generalisierten Anfällen ist der Normalfall. Von postiktaler Psychose spricht man erst, wenn der Patient sich zunächst erholt, dann aber zunehmend Charakteristika der Psychose wie Wahnbildung oder Halluzinationen zeigt. Meistens handelt es sich um eine einzelne oder eine geringe Zahl von Episoden. Bei einigen Patienten kommt es nach heftigen Anfallsserien oder einem Status epilepticus zu einer  psychotischen Episode.

Fallbericht:

Vorgeschichte:

Nach unauffälliger Vorgeschichte zeigte der Patient erstmalig im Alter von 37 Jahren epileptische Anfälle. Der erste Anfall ereignete sich als er als Redner vor großem Publikum plötzlich inne hielt, für viele Sekunden starr am Rednerpult stand und auf Aufforderung oder Zwischenfragen nicht einging. Weitere Anfälle folgten. Der Patient verspürte keine Aura, es kam zu einer Arrestreaktion, nur wenigen Gesichtsautomatismen, keinen darüber hinausgehenden Auffälligkeiten. Die Dauer des Anfalles lag bei 0,5 – 1 Minute. Die Anfallsfrequenz zunächst lag ca. bei einem Anfall pro Woche.

Unter der Therapie mit Carbamazepin, Valproinsäure und Primidon konnte keine längerfristige Anfallsfreiheit erzielt werden. Durch Hinzufügen von insgesamt 3g Levetirazetam kam es zu einer leichten Verbesserung der Anfallssituation, so dass ein Anfall alle 3 Wochen auftrat. Anfallsfreiheit konnte jedoch nicht erzielt werden.

Familienanamnese:

Hier ergaben sich keinerlei Hinweise auf ein Anfallsleiden in der Familie.

Apparative Diagnostik:

Erst im Alter von 66 Jahren wurde eine Kernspintomographie des Kopfes durchgeführt (siehe Abbildung). Diese zeigte eine rechts temporo-medial gelegenes Gangliogliom. Hierbei handelt es sich um einen gutartigen Missbildungstumor, der nur sehr selten Entartungstendenzen zeigt, aber häufig für eine Epilepsieentstehung verantwortlich ist.

Passend dazu waren im EEG bei normaler Alphagrundaktivität intermittierende steile Wellenpotentiale rechts temporal und parietal als Nachweis einer fokal erhöhten Krampfbereitschaft erkennbar.

Verlauf:

Die Epilepsie war therapieresistent gegenüber der Behandlung mit Carbamazepin, Valproinsäure und Primidon. Unter Kombinationstherapie mit Levetirazetam konnte eine Verbesserung erzielt werden, so dass etwa ein Anfall pro Monat auftrat. Als Provokationsmechanismus für seine Anfälle gab der Patient die Folgestunden nach heftiger sexueller Erregung an.

Der Patient entwickelte dann einen Infekt unklarer Entstehung, der mit einem Antibiotikum (einem Cephalosporin) behandelt wurde. Er entwickelte Fieber zwischen 38 und 39,5 Grad Celsius. Die Anfallsfrequenz erhöhte sich hierunter auf 4-5 Anfälle pro Tag. Die Anfallsserie ließ sich durch Hinzugabe von Tavor unterbinden, so dass kein weiterer Anfall mehr beobachtet wurde.

Nach einem Intervall von einem anfallsfreien Tag kam es jedoch zur Ausprägung von Wahn und Halluzinationen. Der Patient wähnte sich durch Mitpatienten kontrolliert und verfolgt. Durch den im Krankenzimmer installierten Fernseher werde er abgehört. Sein Antrieb war gesteigert und er war psychomotorisch unruhig. Weiterer Diagnostik in Form einer Kernspintomographie des Kopfes war er unzugänglich, er verweigerte die Unterschrift, er bezeichnete die betreuenden Ärzte als Schauspieler. Im Korridor der Station begann er damit Bilder von der Wand zu entfernen. Einmalig wurden nicht vorhandene Stimmen wahrgenommen.

Diese akute psychotische Episode konnte durch die Gabe von Haloperidol (10 mg) und Diazepam (10 mg) unterbunden werden. Es kam zu einer Normalisierung von Antrieb und Affekt am Folgetag. Beeinträchtigungs- und Beziehungswahn trat nicht mehr auf. Die Körpertemperatur normalisierte sich unter der antibiotischen Therapie. Die antikonvulsive Medikation konnte wieder auf das vorbestehende Niveau reduziert werden. Während einer 6-wöchigen Beobachtungsphase nach der psychotischen Episode trat kein weiterer Anfall auf.

Zusammenfassung:

Im vorliegenden Fall war es nach langjährigem Verlauf einer medikamentös-therapieresistenten Temporallappen-Epilepsie einmalig zur Ausprägung einer postiktalen Psychose von einem  Tag Dauer gekommen. Vorausgegangen war eine Anfallsserie. Nach dem abklingen der postiktalen Umdämmerung war der Patient zunächst für etwa einen Tag unauffällig, bevor es zur Ausprägung der psychotischen Phänomene kam. Dies ist der am häufigsten beobachtete Verlauf (Leutmezer et al 2003). Unter Höherdosierung der antikonvulsiven Medikation und antipsychotischen Behandlung beispielsweise mit Butyrophenonen kommt es im allgemeinen rasch zum Abklingen der psychotischen Symptomatik.

Einzelne Fälle mit länger andauernder psychotischer Symptomatik sind jedoch beschrieben. Teilweise wird auch der Übergang in einen non-konvulsiven Status für die Persistenz der psychotischen Phänomene verantwortlich gemacht. Die EEG-Muster während der postiktalen Psychosephase entsprechen im allgemeinen dem interiktalen EEG während der nicht psychotischen Phasen. Dies war auch im vorliegenden Fall so. Von Leutmezer et al wurden beidseits frontale und temporale Hyperperfusionen mittels SPECT während der psychotischen Phasen nachgewiesen. Dies steht im Gegensatz zu der postiktalen Hypoperfusion, die sonst üblicherweise beobachtet wird. Psychosen wurden auch als Nebenwirkung einiger Antikonvulsiva wie z. B. Vigabatrin und Ethosuximid beobachtet. Die bestehende antikonvulsive Medikation sollte diesbezüglich überprüft werden.

Literatur:

  1. Leutmezer F, Podreka I, Asenbaum S, Pietrzyk U, Lucht H, Back C, Benda N, Baumgartner C.
  2. Postictal psychosis in temporal lobe epilepsy.
    Epilepsia 2003;44(4):582-590.