Epilepsie und Schwangerschaft

• Was kann ich tun bei Kinderwunsch?
• Ich bin schwanger - was nun?
• Verhalten während der Schwangerschaft bei Epilepsie
• Wie schütze ich mein werdendes Kind vor Missbildungen?
• Welche Missbildungen gibt es?
• Welche Medikamente sind besonders unsicher?
• Was kann ich tun um Missbildungen zu vermeiden

Grundsätzliches

Schwanger zu werden und Kinder zu bekommen, ist eine persönliche Entscheidung eines jeden Menschen. Ärztlicherseits wird grundsätzlich hierzu geraten. Es gibt allerdings eine Reihe von Risiken, die bekannt sein sollten.

Hierzu gehören:

• Kinder epilepsiekranker Eltern haben ein etwas höheres Risiko selber an Epilepsie zu erkranken. 
• Dies gilt insbesondere dann, wenn beide Eltern epilepsiekrank sind.
• Antiepileptische Medikamente können das sich entwickelnde Kind im Mutterleib schädigen. Diese Gefahr ist besonders hoch bei bestimmten Medikamenten oder wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden (Ausführungen weiter unten). Dennoch kann häufig auf antiepileptische Medikamente während der Schwangerschaft nicht verzichtet werden.

Andererseits gilt:

• Die Schwangerschaft verläuft in aller Regel normal.
• Einzelne Anfälle während der Schwangerschaft führen nur in sehr seltenen Fällen zu Problemen.
• Eine natürliche Entbindung soll angestrebt werden.
• Es gibt eine geringfügig erhöhte Neugeborenensterblichkeit. Insbesondere bei hoher antiepileptischer Medikation muss das Neugeborene ärztlicherseits betreut werden.
• Die Versorgung des Säuglings sollte insbesondere bei hoher Anfallsintensität oder -häufigkeit sichergestellt sein

Was tun bei Kinderwunsch?

Die Schwangerschaft einer Epilepsiepatientin sollte möglichst gut geplant werden. Am Anfang steht ein ausführliches ärztliches Beratungsgespräch über Risiken der Schwangerschaft und Besonderheiten. Ist die Epilepsie familiär bedingt oder liegt ein Fehlbildungssyndrom vor, so sollte eine genetische Beratung über das Vererbungsrisiko stattfinden.

Die antiepileptische Medikation sollte bei konkretem Kinderwunsch schon vor Beginn der Schwangerschaft optimal eingestellt sein.

Hierzu gehört:

1. Der Versuch die Medikation gänzlich abzusetzen, wenn über längere Zeit Anfallsfreiheit    bestanden hat (1-2 Jahre). 
2. Die Umstellung auf eine Monotherapie, d. h. Behandlung mit nur einem Medikament. 
3. Die Umstellung auf ein möglichst günstiges Medikament, d. h. ein solches mit einer möglichst niedrigen Fehlbildungsrate.
4. Die Dosis des Medikamentes sollte soweit wie möglich verringert werden. 
5. Die Verteilung auf dreimalige tägliche Gabe bzw. die Verwendung von  „Retardpräparaten“, also solchen, die zu gleichmäßigeren Blutspiegeln des Medikamentes führen, sollte bevorzugt werden.
6. Aktuell wird die vorbeugende Einnahme von Folsäure 2,5-5mg/Tag empfohlen, da     manche Fehlbildungen auf einen Mangel an Folsäure zurückgeführt werden.

Welche Fehlbildungen kommen bei welchen Medikamenten vor?

Prinzipiell sollte zwischen großen und kleinen Fehlbildungen unterschieden werden. Zu den großen Fehlbildungen zählen die Spaltbildung im Rückenmark oder in der Wirbelsäule (offenes Neuralrohr), die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Herzfehlbildungen oder größere Fehlbildungen am Skelett.

Zu den kleineren Fehlbildungen zählen kosmetische Auffälligkeiten, wie ein tiefer Ohransatz oder ein breiter Nasenrücken oder ein abstehender kleiner Finger sowie leicht korrigierbare Fehlbildungen wie z. B. eine Harnröhrenöffnung an der falschen Stelle oder ein überzähliger Finger.

In Statistiken zu Fehlbildungen werden häufig nur die großen Fehlbildungen einbezogen.

Darüber hinaus gilt, dass über die klassischen antiepileptischen Medikamente (Babiturat, Benzodiazepine, Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsäure,) weit aus mehr bekannt ist, als über die Antiepileptika der neuen Generation (Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat, Tiagabine).

Als vereinfachte Regel kann angenommen werden, dass das Fehlbildungsrisiko bei Einnahme eines der klassischen Medikamente zwischen 4 und 7 % liegt. Bei Einnahme von 2 Medikamenten gleichzeitig steigt das Fehlbildungsrisiko auf etwa 10% bei 3 Medikamenten auf etwa 15%. Hierin sind die kleinen Fehlbildungen nicht mitgezählt. Zu beachten ist dass das natürliche Fehlbildungsrisiko, also dasjenige von gesunden Frauen, schon bei 2-3% liegt.

Zu den Medikamenten ist im einzelnen folgendes bekannt:

Carbamazepin kann zu einer erhöhten Rate von offenem Neuralrohr führen, etwa 1-2% aller Schwangerschaften sind betroffen. Daneben wurden unter anderem folgende Fehlbildungen beschrieben: Herzfehler, Fehlbildungen am harnleitenden System oder den Geschlechtsteilen, Veränderungen an den Augenbrauen, verbreiterter Nasenrücken, kurze Nase, verkleinerter Kopf. Bei etwa 20% der Kinder kommt es zu Entwicklungsverzögerungen in der Gebärmutter mit kleinerem Kopfumfang, auch scheint die Rate von Fehlgeburten etwas höher.

Benzodiazepine (Clobazam (Frisium®), Clonazepam (Rivotril®), Diazepam (Valium® ), Lorazepam (Tavor®)  führen, nach neueren Erkenntnissen nicht sicher zu Fehlbildungen, begünstigen aber die Entwicklung von Fehlbildungen bei Therapie mit anderen Antiepilepsiemitteln. Von daher kann während der ersten 12-14 Schwangerschaftswochen, während der Zeit in der sich das Kind im Mutterleib entwickelt, auf ein Benzodiazepin umgestellt werden. Nach Ablauf dieser 14 Wochen sind alle Organe gebildet und das Kind wächst. Danach kann auf die ursprüngliche Medikation zurück umgestellt werden, da die Benzodiazepine nur als Notfallmedikamente gelten, ihre Wirkung verlieren und Patienten sich daran gewöhnen können.

Valproinsäure:
Bei Anwendung von Valproinsäure in der frühen Schwangerschaft bis zur 14. Schwangerschaftswoche kommt es gehäuft zur Ausbildung eines offenen Neuralrohrs (2-3% aller Schwangerschaften). Herzfehlbildungen und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wurden beobachtet. Weitere kosmetische Fehlbildungen im Bereich des Gesichts, der Finger, Zehen und Nägel sind beschrieben worden. Selten kommen auch Fehlbildungen am harnleitenden System oder den Geschlechtsteilen vor. Falls möglich sollte dieses Medikament in der frühen Schwangerschaft vermieden werden.

Babiturate:
Z. B. Phenobarbital (Phenaemal®)) oder Primidon (Mylepsinum®)
An größeren Fehlbildungen wurden vor allen Dingen Herzfehler beobachtet. Kleinere Gesichtsfehlbildungen und Entwicklungsverzögerungen wurden beschrieben. Insbesondere Barbiturate können ins kindliche Blut oder die Muttermilch übertreten. Sie führen zu einer erhöhten Schläfrigkeit, Antriebsarmut und Trinkschwäche des Neugeborenen. Ist dies deutlich erkennbar sollte besser abgestillt werden.

Ethosuximid (Suxinutin®):
Selten aber dennoch erkennbar gehäuft treten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten auf.

Phenytoin (z. B. Phenhydan®):
Auch hier wurden Herzfehler, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und kleinere Gesichtsfehlbildungen sowie Fehlbildungen an den Händen und Fingern beschrieben. Daneben kann es zu verlangsamtem  Wachstum der Kinder im Mutterleib und zu einem verringerten Geburtsgewicht kommen.

Lamotrigin (Lamictal®, Lamotriax®):
Wie bei allen neueren Antiepileptika ist die Erfahrung mit Schwangerschaften noch nicht ausreichend, um eine klare Aussage bezüglich des Fehlbildungsrisikos zu ermöglichen. Bei über 200 Schwangerschaften mit Lamotrigin in Monotherapie lag die Fehlbildungsrate bei etwa 4%. Wird Lamotrigin mit einem anderen Mittel kombiniert, steigt die Fehlbildungsrate auf 8-10%. Letzte Beobachtungen deuten daraufhin, dass insbesondere die Kombination von Lamotrigin und Valproinsäure Fehlbildungen hervorrufen kann. Neben Fehlgeburten wurden Fehlbildungen an Gehirn und Verdauungsapparat beobachtet.

Gabapentin (Neurontin®):
Die Zahl der beobachteten Schwangerschaften reicht noch nicht aus, um eine Aussage zu ermöglichen. Eine auffällig erhöhte Fehlbildungsrate wurde bisher nicht beobachtet.

Topiramat (Topamax®):
Die Zahl der beobachteten Schwangerschaften reicht noch nicht aus, um eine Aussage zu ermöglichen. Eine auffällig erhöhte Fehlbildungsrate wurde bisher nicht beobachtet.

Levetiracetam (Keppra®):
Insbesondere in der Monotherapie liegen bisher keine ausreichenden Erfahrungen vor.

Tiagabin (Gabitril®):
Da das Medikament nicht zur Monotherapie zugelassen ist, liegen bisher keine ausreichenden Erfahrungen mit Schwangeren vor.

Pregabalin (Lyrica®):
Das Medikament ist erst kürzlich zugelassen worden, daher liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen vor.

Zonisamid (Zonegran®):
Zonisamid ist erst kürzlich in Deutschland zugelassen worden. Trotz Erfahrungen in Japan und den USA liegen keine ausreichenden Daten vor.

Auf was sollte während der Schwangerschaft geachtet werden?

Schwangerschaften bei Epilepsie-Patientinnen gelten als Risikoschwangerschaften. Diese Einschätzung beruht hauptsächlich auf der oben erwähnten Gefährdung des Kindes im Mutterleib. Darüber hinaus verlaufen Schwangerschaften bei Epilepsie-Patientinnen weitgehend normal. Einige Autoren sprechen von einer etwas erhöhten Rate an Fehlgeburten und frühem Kindstod nach der Entbindung. Dies ist jedoch nicht sicher belegt. Bei etwa der Hälfte der Frauen ändert sich die Anfallshäufigkeit während der Schwangerschaft nicht, bei je einem Viertel nimmt sie etwas zu oder ab. Eine Anfallszunahme kann mitunter daran liegen, dass die Schwangere weniger oder gar keine Medikamente einnimmt. Etwa jede 7. Frau handelt so um. Auch nimmt ihr Körpergewicht zu, so dass sich die Medikation auf ein größeres Volumen verteilt und der Blutspiegel abnimmt.

Epileptische Anfälle auch generalisierte Anfälle gefährden nicht das Kind. Dies liegt an der höheren Sauerstoffbindung des kindlichen Blutes. Das Geburtsgewicht der Kinder ist weder erhöht noch erniedrigt. Die Frühgeburtsrate ist nicht erhöht. Auch die Rate an Geburten mit der Saugglocke und Kaiserschnitten ist nicht erhöht. Häufiger als bei Gesunden wird die Geburt bei Epilepsiepatientinnen eingeleitet. Dies geschieht sehr wahrscheinlich, um die Geburt unter kontrollierten Bedingungen ablaufen zu lassen. Anfälle unter der Geburt sind eine Rarität. Sie scheinen bei Patientinnen mit idiopathisch-generalisierten Epilepsie-Syndromen (z.B.: Absencen, Aufwach Grand-Mal, jugendliche myoklonische Epilepsie) etwas vermehrt vor zu kommen. Die Zahl von Zwillings- oder Mehrlingsgeburten ist nicht erhöht.

An Vorsorgeuntersuchungen ist vor allem eine ausführliche Ultraschalldiagnostik zum Auschluss von Fehlbildungen (evtl. mehrfach) in der 8.-16. Schwangerschaftswoche notwendig.

Was ist bei der Entbindung zu beachten?

Zunächst sollte eine Geburt auf natürlichem Wege angestrebt werden. Nur bei kompliziertem Schwangerschaftsverlauf, nachgewiesener Fehlbildung des Kindes, hoher Anfallshäufigkeit oder hochdosierter medikamentöser Einstellung kann ein Kaiserschnitt ratsam sein. Von Hausgeburten ist abzuraten, da ärztliche Hilfe hier nicht so rasch verfügbar ist.

Wenn  Carbamazepin, Phenytoin oder Phenobarbital eingenommen werden, soll in den 4 Wochen vor der geplanten Entbindung täglich 10 mg Vitamin K (Konakion) eingenommen werden. Dies geschieht um Gerinnungsproblemen  vorzubeugen.

Soll das neugeborene Kind gestillt werden?

Grundsätzlich wird zum Stillen geraten. Aber auch hier gibt es einige Dinge, die bekannt sein sollten.

Alle Medikamente gegen Epilepsie finden sich auch in der Muttermilch wieder. Bei den meisten Medikamenten ist die Konzentration in der Muttermilch jedoch gering und führt nicht zu Nebenwirkungen beim Kind. Ausnahmen hiervon sind Levetiracetam und Phenobarbital. Insbesondere beim Phenobarbital kann dies, wie oben erwähnt zu einer „Sedierung“ (Dämpfung) des Kindes führen. Bei überhöhter Schläfrigkeit, Antriebsarmut oder Trinkschwäche des Säuglings sollte abgestillt werden.

Was ist nach der Entbindung zu beachten?

Wie alle Frauen erleben auch Epilepsie-Patientinnen nach der Entbindung hormonelle Umstellungen. Diese können zu Stimmungsschwankungen, Wochenbettdepressionen oder gar Wochenbettpsychosen (Wahn und Halluzinationen) führen. Diese Symptome stehen nicht mit der Epilepsie in Verbindung.

Wenn die antiepileptische Medikation vor oder während der Schwangerschaft erniedrigt wurde sollte sie wieder auf die ursprüngliche Dosis, die vor der Schwangerschaft eingenommen wurde zurückgesetzt werden.

Wichtig ist, dass es bedingt durch ein nächtlich unruhiges Kind zu Schlafstörungen kommen kann. Der hierdurch entstehende Schlafmangel kann wiederum epileptische Anfälle provozieren. Hier sollte es, falls möglich, zu einer partnerschaftlichen Aufteilung der nächtlichen Betreuung des Säuglings durch beide Eltern kommen.

Insbesondere bei hoher Anfallshäufigkeit sollten Vorkehrungen getroffen werden, die bei einem plötzlichen Anfall der Mutter eine Versorgung des Kindes garantieren bzw. helfen Unfälle zu vermeiden.

Hierzu zählen:

• Mitbetreuung durch eine nahestehende weitere Person
• Gefahrloses Wickeln des Säuglings z.B. auf einem flachen abgepolsterten Bett
• Baden des Kindes in einer Babybadewanne mit nur sehr wenig Wasser
• Information von nahestehenden Personen über die aktuelle Anfallssituation

Nach der Neugeborenenphase und einer kinderärztlichen Erstuntersuchung des Neugeborenen ist es ausreichend, wenn die üblichen kindlichen Vorsorgeuntersuchungen eingehalten werden.