Epilepsie im höheren Lebensalter

Überblick:

Durch die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung u.a. bedingt durch die Fortschritte der Medizin hat die Epilepsie im Alter zugenommen. Neu entstandene Epilepsien sind bei älteren Menschen inzwischen häufiger als bei Kindern und Jugendlichen. Dies kann viele verschiedene Ursachen haben. Im Alter kann das Gehirn durch akute Erkrankungen wie z.B. einen Schlaganfall oder chronische Abbauerkrankungen wie die Alzheimersche Erkrankung betroffen sein. Die Epilepsie kann auf der Basis der neu entstandenen Schädigung einsetzen und ist somit Symptom dieser Erkrankung.

Durch im Alter spezifisch auftretende Ursachen der Epilepsie und veränderte Stoffwechselabläufe stellt die Epilepsie im Alter ein spezielles Problemfeld dar. Zudem sind viele ältere Patienten nicht in der Lage, Behandlungskonzepte so zu verstehen und umzusetzen wie jüngere. Zudem ist der ältere Organismus insgesamt anfälliger, so dass die Epilepsie ein höheres Risiko darstellt als in jüngeren Jahren. Daher wirft die antikonvulsive (Pharmako)therapie von älteren Patienten in mehrfacher Hinsicht spezifische Probleme auf, so dass sie sich von derjenigen bei jüngeren Patienten deutlich unterscheidet.

Uraschen:

Bei vielen Patienten tritt die Epilepsie im jüngeren Lebensalter auf. Sie beruht beispielsweise auf angeborenen Fehlbildungen oder einem frühkindlichen Hirnschaden. Viele Patienten in einer Anfallsambulanz sind daher jüngeren oder mittleren Lebensalters und bleiben meist über Jahre in ambulanter Behandlung.

Heutzutage kann man von einer zweigipfligen, U-förmigen Auftretensrate (Inzidenz) der Epilepsie sprechen, bei der nach der Geburt zunächst ein hohes Erkrankungsrisiko besteht (vor allem durch die genetisch bedingten Epilepsien und die durch bei der Geburt entstandenen Hirnschäden verursacht), das im weiteren Verlauf abnimmt. Um etwa des 50. Lebensjahres beginnt diese Kurve jedoch wieder anzusteigen. Durch die gestiegene Lebenserwartung und die Verschiebung der Altersstruktur der Bevölkerung hin zu höherem Lebensalter stellt die Altersepilepsie bereits heute die größte Gruppe der Neuerkrankten und wird zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen.

Die häufigste Ursache einer Altersepilepsie sind Störungen der Durchblutung des Gehirns aller Art, hauptsächlich Schlaganfälle. Größere Schlaganfälle im Sinne von Grenzzonen- oder Territorialinfarkten sind dabei die größte Untergruppe. Etwa 12-15% aller Schlaganfallpatienten entwickeln eine Epilepsie.
Bei Schlaganfällen geht eine erhebliche Masse des Gehirns zugrunde und hinterlässt eine Randzone, in der es zu der Auslösung von Anfällen kommen kann. Insbesondere eine nicht vollständige Zerstörung des Gewebes, sondern der Verbleib von vitalem, inselförmig angeordnetem Hirngewebe stellt hier ein Risiko dar.
Ein Geringeres Risiko geht hierbei von Blutungen aus. Wichtig ist auch die Lage des Infarktareals. An der Hirnoberfläche (kortikal) gelegene Infarkte sind deutlich gefährlicher als in der Tiefe oder in der weißen Substanz gelegene.
Auch eine Mikroangiopathie, also eine Erkrankung der kleineren Hirngefäße mit oft kleinen, dafür aber häufigen Schlaganfällen, die oftmals gar nicht bemerkt werden, kann bei entsprechender Veranlagung bereits ausreichen, um eine Epilepsie auszulösen. In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass die Entwicklung einer Epilepsie umso wahrscheinlicher ist, je größer die Läsion ist und je stärker die Großhirnrinde hierbei betroffen ist.

In der immer älter werdenden Bevölkerung treten dementielle Erkrankungen immer häufiger auf. Hierbei kommt es z. B. bei der Alzheimer-Erkrankung auch zum Untergang von Nervengewebe in beträchtlichem Umfang. Auch hierbei handelt es sich im Endeffekt um den Verlust von Nervengewebe, der nicht so umschrieben auftritt wie bei einem Schlaganfall, sondern verstreuter (diffuser). Allerdings gibt es auch hier, je nach Art der Demenz, verschiedene Bereiche des Gehirns, die stärker in diese Prozesse eingebunden werden als andere. Dadurch kommt es auch zu einer Bevorzugung von bestimmten Anfallsarten. Die Auftretensrate von Epilepsien beträgt beispielsweise bei der Alzheimer-Erkrankung bis zu 10%.

Als weitere Ursache sind auch Krebserkrankungen zu nennen. Zum einen kommt es in höherem Alter eher zur Bildung von bestimmten hirneigenen Tumoren, vor allem des sehr bösartigen Glioblastoms, das bei vielen Betroffenen ebenfalls Anfälle auslösen kann. Auf der anderen Seite sind aber auch andere Tumorarten bei älteren Menschen häufiger. Wenn diese Tochtergeschwülste (Metastasen) streuen, kommen diese bei manchen Tumorarten auch oder bevorzugt im Gehirn vor. Hier sind z. B. Lungentumoren zu nennen, aber auch Brustkrebs oder Hautkrebs streuen häufig in das Gehirn.

Aber nicht nur Erkrankungen des Gehirns selber können zu Anfällen führen, sondern indirekt auch andere körperliche Krankheiten. Manche Medikamente, die bei älteren Patienten gegen andere Erkrankungen häufiger eingesetzt werden, können anfallsauslösend wirken, z.B. trizyklische Antidepressiva in hoher Dosierung oder Theophyllin, ein Medikament gegen Atembeschwerden.

Auch Stoffwechselerkrankungen können zu Anfällen führen. Hier sind insbesondere Leber- und Nierenerkrankungen zu nennen, die zu einer veränderten Stoffwechsellage führen können. Abbauprodukte, die ausgeschieden werden sollten, können nicht mehr regelrecht entsorgt werden, Ausgangssubstanzen können sich ansammeln (kumulieren). Zudem kann der Elektrolytstoffwechsel beeinflusst werden, was ebenfalls epileptogenes Potential bietet. Auch Unterzuckerung im Rahmen einer schlecht eingestellten Zuckererkrankung (Diabetes mellitus) oder eine Schilddrüsen-Unterfunktion sind häufige Anfallsauslöser.

Bedeutung der Altersepilepsie:

Ältere Patienten stellen besondere Anforderungen an eine Therapie. Sie benötigen in der Regel einen besonders zuverlässigen Schutz vor weiteren Anfällen, da sie allgemein verletzlicher sind als jüngere Patienten. Im Alter kommt es beispielsweise schneller zum Auftreten von Knochenbrüchen aufgrund des reduzierten Mineralgehalts der Knochen. Hierbei ist zu bedenken, dass enzyminduzierende Medikamente (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital), also weit verbreitete Medikamente gegen Epilepsie, diesen Mineralsalzgehalt noch reduzieren können, so dass auch dieser Aspekt bei der Auswahl des richtigen Medikaments berücksichtigt werden muss. Auch das Risiko für z.B. Blutungen in das Gehirn, die als Folge von Verletzungen eintreten können, steigt im Alter, da die Gefäßwände nicht mehr so elastisch sind wie bei jüngeren Menschen.

Zudem erholen sich ältere Patienten oft schlechter von Anfällen, die so genannte postiktale Phase kann mehrere Tage anhalten, während sie bei jungen Patienten zwischen Minuten und wenigen Stunden liegt. Daher können auch einzelne Anfälle die Patienten lange einschränken. Zum Teil kann dieser Verwirrungszustand so ausgeprägt und lang anhaltend sein, dass Patienten schon in eine psychiatrische Klinik gebracht wurden, da von einer Psychose oder einem Delir ausgegangen wurde und sich erst nach einigen Tagen die wirkliche Ursache des Verwirrtheitszustandes klären lassen konnte.

In jedem Fall muss eine im Erwachsenenalter auftretende Epilepsie diagnostisch umfassend abgeklärt werden, da eine symptomatische Ursache festgestellt oder ausgeschlossen werden muss, um eine entsprechende Behandlung (z. B. Tumortherapie, Umstellung einer Anfälle auslösenden Medikation etc.) im Bedarfsfall einleiten zu können. Auch muss geklärt werden, wie hoch das Wiederholungsrisiko einzuschätzen ist, da man bei Altersepilepsien mit einer Medikamentengabe üblicherweise eher großzügig ist, um die möglicherweise schwerwiegenden Folgen von wiederholten Anfällen zu vermeiden.

Behandlung:

Sind ältere Patienten also aufgrund der körperlichen Begleiterkrankungen und der vielfältigen Anfallsauslöser inzwischen häufig von Epilepsie betroffen, so ist die Behandlung immer noch ein schwieriges Kapitel und oft – vor allem im Vergleich zu jüngeren Patienten – oft nicht zufrieden stellend.

Oftmals sind ältere Epilepsiepatienten aufgrund verschiedener Faktoren nicht einfach auf Medikamente einzustellen. Viele Patienten in diesem Lebensabschnitt leiden an anderen Erkrankungen, die eine medikamentöse Therapie notwendig machen und daher zu medikamentösen Wechselwirkungen und Unverträglichkeiten führen können. Zudem sind, wie oben erwähnt, Altersepilepsien in der Regel symptomatische Anfallsleiden, die allgemein nicht so gut zu behandeln sind wie idiopathisch-generalisierte Epilepsien, wie sie bei jugendlichen Patienten häufig vorkommen. Somit ist ein schlechterer Behandlungserfolg schon am Syndrom festzumachen.

Zudem ändert sich auch die Pharmakokinetik (Verstoffwechslung) vieler der gebräuchlichen Antikonvulsiva im Alter. Die Nierenfunktion nimmt physiologisch ab, so dass die Ausscheidung der nierengängigen Substanzen abnimmt und die Dosis dementsprechend adaptiert werden muss. Auch die hepatische Metabolisierung ändert sich. Die Eiweißbindung ist reduziert und die freie Fraktion proteingebundener Medikamente steigt, so dass sich die Gefahr von Nebenwirkungen oder Intoxikationen erhöht, obwohl insgesamt normale oder niedrige Blutspiegel vorliegen. Hierbei wird aber lediglich das gesamte Medikament erfasst und nicht in den proteingebundenen und den freien (wirksamen) Anteil differenziert.

Ein weiterer Punkt, der berücksichtigt werden muss, ist die im Alter abnehmende Compliance (Therapietreue) der Patienten. Ein Grund hierfür kann der Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit sein. Außerdem müssen ältere Patienten aufgrund z. T. mehrfacher Begleiterkrankungen häufig komplexe Therapieschemata mit zahlreichen Medikamenten einhalten, so dass es leichter dazu kommt, dass eine Einnahme einmal vergessen wird. Gerade bei Epilepsien ist es jedoch ein erheblicher Aspekt der Therapie, dass Medikamente regelmäßig eingenommen werden und es nicht zu einem Absinken des Blutspiegels kommt. Somit liegt hier eine weitere Gefahrenquelle, die zu einer schwierigen Therapiesituation beitragen kann.

Wie bereits ausgeführt, gibt es Medikamente und Therapiekonzepte, die zwar bei jüngeren Patienten gut wirken und gut verträglich sind, zum Teil auch als Standardmedikamente nach den Leitlinien für Neurologie gelten, jedoch auf ältere Patienten nicht so einfach zu übertragen sind. Beispiele hierfür finden sich oben. Hierzu kommt auch, dass viele Medikamente bevorzugt an jungen Patienten ausgetestet werden, die Behandlung Älterer jedoch oftmals keine breite Datengrundlage hat. Fest steht, dass die Dosierungen im Alter wesentlich niedriger liegen als beim jüngeren Erwachsenen.

Carbamazepin, Phenytoin, Barbiturate und auch Valproat können, wie oben ausgeführt, zu Störungen des Knochenstoffwechsels führen. Die weit verbreitete Valproinsäure, die bei generalisierten Epilepsien in Deutschland am häufigsten verschrieben wird, ist zwar allgemein gut verträglich, kann aber gerade bei älteren Patienten zum Teil erhebliche Nebenwirkungen verursachen. Vor allem sind hier Vigilanzeinschränkungen bis hin zu einer soporösen Bewusstseinslage zu nennen.

Generell kann man einige Empfehlungen zur Therapie der Altersepilepsie geben. Eine Altersepilepsie sollte nach dem ersten Anfall behandelt werden, um der erhöhten Gefährdung des Patienten Rechnung zu tragen. Symptomatische Ursachen einer Epilepsie sollten natürlich – wenn möglich – initial behandelt werden.

Grundsätzlich gilt, dass man, wenn man diagnostisch unsicher ist, welche Ursache bzw. welches Syndrom vorliegt, kann ein Breitspektrum-Antikonvulsivum eingesetzt werden. Hier bieten sich Valproat, Lamotrigin und Topiramat an. Die Enzyminduktoren Phenobarbital, Carbamazepin und Phenytoin sind in Kombination mit anderen Medikamenten schwierig, da die Dosierungen angepasst werden müssten. Stoffwechselneutral sind z.B. Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat und Gabapentin. Gabapentin, Valproat, Levetiracetam und Phenytoin wiederum lassen eine schnelle Einstellung zu. Oftmals ist es ausreichend, im unteren Dosisbereich zu bleiben. Als Faustformel kann etwa gelten, dass man die Hälfte des üblichen mittleren Dosisbereichs anstreben kann, und nur bei Unwirksamkeit erhöht.

Zusammenfassung:

Die Altersepilepsie ist eine in den letzten Jahren zunehmende Entwicklung. Immer häufiger leiden ältere Menschen an Epilepsie. Die Ursachen sind vielfältig, führen jedoch oftmals zu einer schwierigen Behandlungssituation. Bei der Therapie müssen besondere Erwägungen getroffen werden, so dass sie sich von derjenigen bei jüngeren Patienten unterscheiden kann. Insgesamt stellt diese Patientengruppe spezifische fachliche Herausforderungen, die bei der Diagnostik und der Behandlung bedacht werden müssen, damit man den älteren Patienten gerecht werden kann.