Zweite Monotherapie oder Kombinationstherapie

Der Vorteil der Kombinationstherapie ist, dass verschiedene, sich ergänzende Wirkmechanismen zum Tragen kommen können. Von daher ist die Kombination von Antikonvulsiva mit verschiedenen Wirkmechanismen zu bevorzugen. Von Nachteil ist, dass vermehrt Nebenwirkungen auftreten können, Interaktionen zwischen den verschiedenen Medikamenten zu beachten sind und Wirkungen wie Nebenwirkungen nicht eindeutig einem Medikament zugeordnet werden können. Der Übergang von einer Monotherapie auf eine zweite Monotherapie mit einem anderen Antikonvulsivum erfolgt überlappend. Zunächst wird das zweite Antikonvulsivum aufdosiert und dann erst das auszutauschende Antikonvulsivum abdosiert. Dadurch ergibt sich zwangsläufig eine intermittierende Phase der Kombinationstherapie. Dies eröffnet die Chance, die Kombinationstherapie über einen gewissen Zeitraum fortzusetzen und beizubehalten, falls sie sich als erfolgreich erweisen sollte. Bei Versagen der Kombinationstherapie sollte das erste Antikonvulsivum abdosiert werden, auch um Raum für weitere Kombinationen zu schaffen.

Bei der Auswahl der zu kombinierenden Substanzen sind folgende wichtige pharmakokinetischen Grundsätze zu beachten: Carbamazepin, in geringerem Umfang Oxcarbazepin und Eslicarbabazepin, Phenytoin und Barbiturate sind hepatische Enzyminduktoren. Sie beschleunigen den Abbau und senken damit den Serumspiegel von Valproinsäure, Lamotrigin, Topiramat und Tiagabin. Valproinsäure ist ein Enzyminhibitor und erhöht den Serumspiegel von Lamotrigin und Phenobarbital deutlich.  Die Benzodiazepine, Gabapentin, Pregabalin, Ethosuximid, Lacosamid, Levetiracetam, Piracetam, Zonisamid und Sultiam zeigen keine oder nur geringfügige, klinisch nicht relevante Interaktionen mit anderen Antikonvulsiva.

Prinzipiell lassen sich alle Antikonvulsiva miteinander kombinieren.

 

 

Die nachfolgende Tabelle gibt einige Empfehlungen zur Behandlung von Idiopathisch generalisierten Epilepsien mit einer Kombinationsbehandlung

  Kombinationstherapie idiopathisch generalisierter Epilepsien  
  2. Schritt: Kombinationstherapie mit  
  Valproinsäure und Lamotrigin
oder
Valproinsäure und Ethosuximid
oder
Valproinsäure und Levetiracetam
oder
Lamotrigin und Valproinsäure und Ethosuximid
oder
Lamotrigin und Levetiracetam