Zweite Monotherapie oder Kombinationstherapie

Der Vorteil der Kombinationstherapie ist, dass verschiedene, sich ergänzende Wirkmechanismen zum Tragen kommen können. Von daher ist die Kombination von Antikonvulsiva mit verschiedenen Wirkmechanismen zu bevorzugen. Von Nachteil ist, dass vermehrt Nebenwirkungen auftreten können, Interaktionen zwischen den verschiedenen Medikamenten zu beachten sind und Wirkungen wie Nebenwirkungen nicht eindeutig einem Medikament zugeordnet werden können. Der Übergang von einer Monotherapie auf eine zweite Monotherapie mit einem anderen Antikonvulsivum erfolgt überlappend. Zunächst wird das zweite Antikonvulsivum aufdosiert und dann erst das auszutauschende Antikonvulsivum abdosiert. Dadurch ergibt sich zwangsläufig eine intermittierende Phase der Kombinationstherapie. Dies eröffnet die Chance, die Kombinationstherapie über einen gewissen Zeitraum fortzusetzen und beizubehalten, falls sie sich als erfolgreich erweisen sollte. Bei Versagen der Kombinationstherapie sollte das erste Antikonvulsivum abdosiert werden, auch um Raum für weitere Kombinationen zu schaffen.

Bei der Auswahl der zu kombinierenden Substanzen sind folgende wichtige pharmakokinetischen Grundsätze zu beachten: Carbamazepin, Phenytoin und Barbiturate sind hepatische Enzyminduktoren. Sie beschleunigen den Abbau und senken damit den Serumspiegel von Valproinsäure, Lamotrigin, Topiramat und Tiagabin. Valproinsäure ist ein Enzyminhibitor und erhöht den Serumspiegel von Lamotrigin und Phenobarbital deutlich. Vigabatrin senkt lediglich den Spiegel von Phenytoin und zeigt ansonsten keine klinisch relevanten Interaktionen. Die Benzodiazepine, Gabapentin, Pregabalin, Ethosuximid, Levetiracetam, Piracetam, Zonisamid und Sultiam zeigen keine oder nur geringfügige, klinisch nicht relevante Interaktionen mit anderen Antikonvulsiva.

Zur Kombinationsbehandlung zeigt die nächste Abbildung einige wichtige Kombinationsmöglichkeiten von Antikonvulsiva der ersten Wahl, die zunächst monotherapeutisch eingesetzt werden sollten, mit Antikonvulsiva der neueren Generation.

Kombinationen der Antikonvulsiva der ersten Wahl untereinander wurden in der Vergangenheit häufig praktiziert, führen aber nahezu regelmäßig zu medikamentösen Interaktionen, die die Wirksamkeit beider Medikamente herabsetzen. Idiopathisch generalisierte Epilepsien sind zu >70 % monotherapeutisch beherrschbar. Für den Fall der Therapieresistenz gibt die angeführte Tabelle bevorzugte Kombinationsmöglichkeiten zur Weiterbehandlung an.