Differentialdiagnose: Synkope oder Anfall – wie Ärzte den Unterschied erkennen

Warum ist die Unterscheidung zwischen Synkope und Anfall so schwierig?

Synkopen und epileptische Anfälle teilen mehrere Merkmale: Beide können plötzlich auftreten, mit Bewusstseinsverlust einhergehen und von Außenstehenden als dramatisches Ereignis wahrgenommen werden. Schätzungen zufolge werden bis zu 20–30 % der Patienten, die wegen vermeintlicher Epilepsie behandelt werden, initial falsch diagnostiziert (DGN-Leitlinie 2023). Die Verwechslungsgefahr ist besonders hoch, wenn keine Augenzeugen vorhanden sind oder wenn der Betroffene selbst keine Erinnerung an das Ereignis hat. Eine strukturierte Befragung – die sogenannte Anamnese – ist daher der erste und wichtigste Schritt in der Differentialdiagnose.

Was ist eine Synkope und wie unterscheidet sie sich von einem epileptischen Anfall?

Eine Synkope ist ein kurzzeitiger, selbstlimitierender Bewusstseinsverlust durch eine vorübergehend verminderte Hirndurchblutung. Im Gegensatz zum epileptischen Anfall beginnt eine Synkope typischerweise mit Vorboten wie Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Übelkeit oder Schweißausbruch (DGN-Leitlinie 2023). Auslöser sind häufig langes Stehen, Hitze, Schmerz oder emotionaler Stress. Die Erholung nach einer Synkope erfolgt in der Regel rasch und vollständig, während nach einem epileptischen Anfall oft eine längere Nachschlafphase (postiktale Phase) besteht. Wichtige Unterscheidungsmerkmale im Überblick:

• Synkope: Vorboten häufig, kurze Dauer, rasche Erholung, kein Zungenbiss, kein Urinverlust (selten)
• Epileptischer Anfall: Aura möglich, Dauer oft länger, postiktale Erschöpfung, Zungenbiss seitlich, Urinverlust möglich

Mehr zu Ablauf und Merkmalen eines epileptischen Anfalls finden Sie in unserem Grundlagenartikel.

Was ist eine konvulsive Synkope und warum ist sie besonders irreführend?

Eine konvulsive Synkope tritt auf, wenn das Gehirn während einer Ohnmacht so kurz durchblutungsarm ist, dass es zu unwillkürlichen Muskelzuckungen kommt – und damit einem Krampfanfall ähnelt. Diese Zuckungen sind kein Zeichen einer Epilepsie, sondern Folge der kurzzeitigen Hirnischämie (DGN-Leitlinie 2023). Sie dauern meist nur wenige Sekunden, sind unrhythmisch und enden mit der Wiederherstellung der Durchblutung. Entscheidend für die Abgrenzung: Bei der konvulsiven Synkope geht den Zuckungen fast immer ein Bewusstseinsverlust voraus, während beim tonisch-klonischen Anfall die motorische Aktivität gleichzeitig mit oder kurz nach dem Bewusstseinsverlust einsetzt. Augenzeugenberichte sind hier besonders wertvoll.

Wie helfen EEG und MRT bei der Differentialdiagnose?

Das EEG (Elektroenzephalogramm) ist das wichtigste Instrument zum Nachweis epilepsietypischer Aktivität im Gehirn. Ein unauffälliges EEG schließt eine Epilepsie jedoch nicht aus, da epilepsietypische Potenziale nicht immer im Routine-EEG auftreten (DGN-Leitlinie 2023). Für die Differentialdiagnose gegenüber Synkopen ist das EEG weniger hilfreich, da Synkopen selbst keine charakteristischen EEG-Veränderungen hinterlassen. Das MRT des Gehirns dient dem Nachweis struktureller Ursachen wie Tumoren, Narben oder Gefäßfehlbildungen, die sowohl Anfälle als auch andere neurologische Symptome erklären können. Beide Untersuchungen ergänzen sich und ersetzen nicht die klinische Anamnese.

Wie unterscheiden sich Migräne und Epilepsie?

Migräne und Epilepsie können sich in seltenen Fällen ähneln, weil beide mit vorübergehenden neurologischen Ausfällen einhergehen können. Die Migräne-Aura – zum Beispiel Sehstörungen, Kribbeln oder Sprachprobleme – entwickelt sich typischerweise langsam über 20–60 Minuten und klingt ebenso allmählich ab (DGN-Leitlinie 2023). Eine epileptische Aura hingegen dauert meist nur Sekunden bis wenige Minuten und kann in einen Anfall übergehen. Besonders die sogenannte okzipitale Epilepsie mit visuellen Symptomen kann einer Migräne mit Aura ähneln. Seltener kommt es nach einem epileptischen Anfall zu migräneartigen Kopfschmerzen – dieses Phänomen wird als postiktale Migräne bezeichnet und kann die Diagnose zusätzlich erschweren.

Welche weiteren Erkrankungen können einem epileptischen Anfall ähneln?

Neben Synkopen und Migräne gibt es eine Reihe weiterer Erkrankungen, die differentialdiagnostisch bedacht werden müssen:

• Psychogene (dissoziative) Anfälle: Anfallsartige Ereignisse ohne epileptische Hirnaktivität, häufig bei psychischer Belastung – mehr dazu unter Psychogene Anfälle.
• Transiente ischämische Attacke (TIA): Kurzzeitige Durchblutungsstörung im Gehirn mit neurologischen Ausfällen, aber ohne Bewusstseinsverlust.
• Hypoglykämie: Unterzuckerung kann Verwirrtheit, Zittern und in schweren Fällen Bewusstlosigkeit verursachen.
• Schlafbezogene Störungen: Parasomnien wie Schlafwandeln oder REM-Schlaf-Verhaltensstörungen können Schlafepilepsie imitieren.
• Bewegungsstörungen: Tics oder dystone Bewegungen werden gelegentlich als fokale Anfälle fehlgedeutet.

Wie läuft die Differentialdiagnose beim ersten Anfall ab?

Nach einem ersten epileptischen Anfall beginnt die Diagnostik mit einer ausführlichen Anamnese, die idealerweise auch Augenzeugen einbezieht. Gefragt wird nach Vorboten, Auslösern, Anfallsablauf, Dauer und Nachphase. Anschließend folgen körperliche und neurologische Untersuchung, Blutbild (zum Ausschluss metabolischer Ursachen wie Hypoglykämie oder Elektrolytstörungen), EEG und in der Regel ein MRT des Gehirns (DGN-Leitlinie 2023). Bei Verdacht auf kardiale Synkope wird ein EKG oder ein Langzeit-EKG ergänzt. Erst wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind und die Gesamtschau der Befunde für eine epileptische Genese spricht, wird die Diagnose Epilepsie gestellt – oder das Ereignis als provozierter Anfall eingeordnet.

Welche Konsequenzen hat eine falsche Diagnose?

Eine fälschlich gestellte Epilepsiediagnose hat weitreichende Folgen: Betroffene erhalten unnötige Antiepileptika mit möglichen Nebenwirkungen, verlieren unter Umständen den Führerschein und werden in Beruf und Alltag eingeschränkt (DGN-Leitlinie 2023). Umgekehrt bleibt eine echte Epilepsie unbehandelt, wenn sie als Synkope oder psychogener Anfall fehlgedeutet wird – mit dem Risiko weiterer, potenziell gefährlicher Anfälle. Studien zeigen, dass die durchschnittliche Zeit bis zur korrekten Diagnose bei psychogenen Anfällen mehrere Jahre betragen kann. Eine spezialisierte Abklärung in einem Epilepsiezentrum oder einer neurologischen Ambulanz ist daher bei Unsicherheit ausdrücklich empfohlen (DGN-Leitlinie 2023).

Wann sollte man einen Spezialisten aufsuchen?

Eine fachärztliche neurologische Abklärung ist nach jedem erstmaligen Bewusstseinsverlust oder unklaren Anfallsereignis empfohlen. Besonders dringend ist die Vorstellung, wenn das Ereignis länger als fünf Minuten dauerte, wenn mehrere Ereignisse in kurzer Zeit auftraten oder wenn neurologische Ausfälle nach dem Ereignis bestehen bleiben – das könnte auf einen Status epilepticus oder eine TIA hinweisen. Bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit, zum Beispiel wenn EEG und MRT unauffällig sind, das klinische Bild aber nicht eindeutig für eine Synkope spricht, ist die Überweisung an ein zertifiziertes Epilepsiezentrum sinnvoll. Dort stehen erweiterte Verfahren wie Video-EEG-Monitoring zur Verfügung.